女性腹股沟疝277例手术治疗分析

马校军

中华医学会外科分会疝和腹壁外科学组制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》中［1］，制定了腹股沟疝和股疝的指导原则。由于女性腹股沟疝发病率较低，国内外对女性疝修补术的研究较少，而女性腹股沟疝由于其独特的生理特征，术中易发生并发症，因而对手术方式及手术技巧要求较高，因而研究女性腹股沟疝的手术方式非常有必要。通常我们根据女性患者的发病特点采取不同的手术术式，如小儿高位疝囊结扎术［2］，成人需要加强腹股沟管后壁的无张力修补术，采用平片修补术、充填式无张力修补术或Kugel修补术 (属于腹膜前间隙修补术)等。本研究收集我院277例女性腹股沟疝手术患者的临床资料，研究不同手术方式的优势和安全性，为以后制定女性腹股沟疝手术相关指导制度和原则提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年4月—2010年4月在我院行手术治疗的女性腹股沟疝患者277例为研究对象，年龄10个月～80岁。其中小儿腹股沟疝147例，均为斜疝。女性成人腹股沟斜疝115例 (其中滑疝3例)，直疝8例，股疝7例。并有高血压5例，糖尿病3例，有效控制高血压和 (或)血糖后再安排手术。不包括急诊嵌顿疝手术。

1.2 方法 小儿腹股沟疝采用连同子宫圆韧带做疝囊内环口的高位结扎术。采用基础麻醉加骶管麻醉，打开腹股沟管后，提出子宫圆韧带，可先游离内环口的子宫圆韧带部分，引线预置，打开疝囊后证实有无疝内容物，有无滑疝情况，回纳疝内容物或相应处理滑疝后，连同子宫圆韧带做疝囊内环口的高位结扎。较薄疝囊壁可用电刀切除，其后方囊壁相对较厚且血供丰富的部分即是子宫圆韧带，可予保留，并适当电灼处理残余囊壁组织。

成人女性腹股沟疝采用平片修补术87例，Kugel修补术37例，充填式无张力修补术6例。采用硬膜外阻滞麻醉。成人女性在疝囊内环口的高位结扎术基础上，进一步加做无张力修补术。Kugel自膨式补片和Perfix网塞均为美国bard公司产品。平片 (15 cm×15 cm)为泰科的产品。

2 结果

小儿腹股沟疝术后无复发，1例术后1周检查B超发现局部少量积液，术后1个月复查B超局部积液已经全部吸收。女性成人腹股沟斜疝采用平片修补术87例，术后无复发和并发症;采用Kugel修补术22例，术后无复发和并发症;采用充填式无张力修补术6例，出现1例并发症:为局部出血，术后后腹膜血肿。直疝和股疝均采用Kugel修补术。术后随访2年，各种术式术后均无复发，无术后慢性疼痛患者。成人有尿潴留5例，经留置导尿管后治愈。

3 讨论

在女性患者中，发生腹股沟疝的概率是6%。其发病原因被认为是在腹股沟区的腹壁薄弱或缺损所引起，患者一般表现为腹股沟区发生可复或者不可复性的肿物，同时伴随有局部胀痛和不适，严重影响患者的活动和生活质量。对于成人来说，腹股沟疝一般不可能自愈，采取外科手术成为治疗最佳手段，如果部分腹股沟疝已经发生了嵌顿，就会有引起肠梗阻甚至肠坏死的风险，所以，需要采取急诊手术进行治疗。

从生理上看，在胚胎时期就会形成腹股沟管，这是正常现象。当女性在3个月的胚胎时，腹膜在腹股沟的内环部位就会形成憩室形状的突起，也就是鞘状突，又可以称为Nuck管，这种管的形成过程和男性睾丸基本类似，伴随着子宫角止于大阴唇的子宫圆韧带的下降。其解剖特点:疝囊与子宫圆韧带紧密相连，如强行分离疝囊壁，多发生损伤子宫圆韧带，且出血较多。另术中需注意有无滑疝。附件、肠管、子宫、膀胱等在进入Nuck管，或者由于后天形成的腹股沟区的腹壁薄弱，就会形成腹股沟疝，在慢性炎症的刺激下，还非常容易造成粘连的后果。所以，当女性发生腹股沟疝后，产生滑动疝的概率比男性要高得多。而在婴幼儿时期的滑动疝中，大部分都是附件或子宫;在成人时期，大部分都是肠管及膀胱。

正常情况下，腹股沟管在腹股沟的韧带内上方，大体位于腹横肌弓形缘、腹内斜肌和腹股沟的韧带之间，是潜在的。对于成人来说，管长4～5 cm，并且还有内、外两口以及前、后、上、下的四壁。这种内口又称内环或腹环，是位于腹横筋膜的圆卵形的裂隙;这种外口就是外环，又叫皮下环，在腹外斜肌的腱膜下方，是一种三角形的裂隙。管的前壁其实就是腹外斜肌的腱膜，其外侧的1/3处有少量的腹内斜肌;其后壁就是腹横筋膜和深面的腹膜，在后壁的内、外两侧，分别是腹膜肌腱 (又叫联合肌腱)以及凹间的韧带。其上壁是腹膜肌腱的膜弓，下壁是腹股沟的韧带及陷窝的韧带。在女性的腹股沟管中，还有女性的子宫圆韧带从中通过;另外，还有髂腹股沟的神经以及生殖股的神经生殖支。

小儿女性腹股沟斜疝的手术采用连同子宫圆韧带做疝囊内环口的高位结扎。对腹股沟管未发育完全的儿童，不提倡使用人工补片技术［1］。此手术较简单，操作容易，且不会损伤子宫圆韧带，也不影响子宫圆韧带的血供，子宫圆韧带可由远端侧支供血。较薄疝囊壁可用电刀切除，其后方囊壁相对较厚且血供丰富的部分即是子宫圆韧带，可予保留，并适当电灼处理残余囊壁组织，可防止发生残余疝囊积液。如此处理后如术后发生局部积液情况均可自行吸收，不致发生局部囊肿。本组有1例患者术后1周检查B超发现局部少量积液，术后1个月复查B超局部积液已经全部吸收，可以说明这一情况。如果强行采用完整剥离疝囊，有时剥离困难，渗血较多，且容易横断子宫圆韧带。这一手术方法是安全的，可以简化手术过程，从而避免子宫圆韧带的损伤，避免出现一些可能的并发症。若疝囊内为卵巢及未坏死之肠管等应小心还纳，若有输卵管应避免误扎［3］。

成人女性腹股沟斜疝在完成连同子宫圆韧带做疝囊内环口的高位结扎，电灼处理囊壁组织后需进一步加做无张力修补术，一般采用平片加强腹股沟后壁。平片放置于腹横筋膜层面:可放置于腹横筋膜的浅面或深面，即腹膜前间隙修补术［4］。对于育龄前的女性患者，考虑需要有效地保护子宫圆韧带的完整性，一般采用平片放置于腹横筋膜的浅面。

刘冰等［5］在女性腹股沟疝临床特点及治疗方法中报告采用充填式无张力修补术，并认为是腹股沟疝最合理的术式。本组中有6例采用此术式，其中有1例在强行分离疝囊时，局部渗血较多，勉强完成手术后，局部出血并形成后腹膜血肿。患者自感局部疼痛不适明显，3个月后才明显缓解。所以作者建议女性腹股沟斜疝不宜采用充填式无张力修补术。

Kugel修补术应用于直疝、股疝手术较为方便。Kugel放置于腹膜前间隙。耻骨肌孔是腹内斜肌、腹横肌的下缘以及髂腰肌、骨盆和腹直肌与henle的韧带所共同围成的空隙［6］，由腹股沟的韧带将其分成不同的两个部分，上面是腹股沟管，在这个部位形成的疝，就是腹股沟疝，它包括斜疝与直疝两种;下面是股动脉、静脉、神经以及股管的通道，也是股疝常发生的主要部位，依据这一概念，广义的腹股沟疝其实包括股疝。Kugel修补术可以有效地加强耻骨肌孔，疗效肯定。本研究资料中女性腹股沟滑疝发生率较低，闫绍宏［7］报道疝内容物为输卵管、卵巢滑出，处理方法与一般滑疝不同。如果患者已经没有生育要求，可以采用切断子宫圆韧带，采用Kugel修补术，属于腹膜前间隙修补术。Kugel放置于腹膜前间隙:腹横筋膜二层之间［8］，腹壁下血管的深面［9］，腹壁下血管应该腹壁化。

本研究结果显示，小儿腹股沟疝147例采用连同子宫圆韧带做疝囊内环口的高位结扎术，术后均无复发。女性成人腹股沟斜疝115例中，采用平片修补术87例;采用Kugel修补术22例;采用充填式无张力修补术6例，仅有1例出现并发症，所有患者术后随访2年均无复发。表明采取合理的手术方式，可提高手术疗效，降低术后并发症及复发。

由于本研究的样本量较少，研究结果必然存在一定的局限性。本文不包括各种急诊嵌顿疝手术，因各种急诊嵌顿疝时常合并有肠坏死，放置补片有较大的风险，有时常放弃修补。因嵌顿疝行急诊手术时，如疝内容物已发生绞窄则不提倡使用人工补片技术［1］。文献报告女性腹股沟斜疝的整体再手术率为4.3%［4］，本文中无复发，可能与术后随访时间短，不计急诊手术，择期手术都有高年资医师参与有关。尚需进一步积累临床经验，为每一位女性腹股沟疝患者采用合理的手术术式，减少并发症的发生，如局部异物感、术后疼痛、术后复发、切口感染、尿潴留等。

综上所述，对于女性腹股沟疝患者，可采取不同的手术术式。小儿女性腹股沟斜疝在内环口处连同子宫圆韧带高位结扎疝囊，可有效保证子宫圆韧带的完整性，是安全的。成人女性腹股沟斜疝需要进一步加做修补术，可采用无张力修补术:平片修补术或采用Kugel修补术，不宜采用充填式无张力修补术。直疝、股疝手术可以采用Kugel修补术。在今后的工作中，有必要对女性腹股沟疝手术术式采取深入研究，进一步提高手术疗效及安全性。

1 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案 (2003年修订稿) ［J］.中华外科杂志，2004，42(14):834.

2 王果，李振东.小儿外科手术学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:392－394.

3 刘文学.女性腹股沟斜疝27例诊治体会［J］.基层医学论坛，2008，12(2):89.

4 李道快.疝环填充式和平片式无张力疝修补术治疗腹股沟疝临床对比分析［J］.中国全科医学，2010，13(6):1922.

5 刘冰，张宇阳，姜洪池，等.女性腹股沟疝临床特点及治疗方法［J］.中国实用外科杂志，2001，21(2):74.

6 Read RC.British contributions to modern herniology of the groin ［J］.Hernia，2005，9(1):6－11.

7 闫绍宏.女性腹股沟滑疝15例报告 ［J］.河南外科学杂志，2008，14(1):75－76.

8 樊盛军.腹横筋膜加强修补在腹股沟疝修补术中的作用［J］.中国全科医学，2011，14(6):2087.

9 Read RC.The preperitoneal approach to the groin and the inferior epigastric vessels［J］.Hernia，2005，9(1):79－83.