多方位“透视”心肌梗死病因

尽管冠状动脉 (冠脉)粥样硬化是导致心肌梗死的最主要原因，但仍有10%～15%的心肌梗死患者冠脉造影时无明显异常或者非动脉粥样硬化性改变，即任何可以引起冠脉血流量减量和 (或)心肌耗氧量增多的疾病均可导致心肌梗死发生，而且与动脉粥样硬化所致心肌梗死的发病机制不同，治疗原则也有所不同。例如 (1)甲状腺功能亢进。本病诱发冠脉痉挛多见于55岁以下、绝经前、无冠心病危险因素的女性;半数患者累及左主干，多数表现为弥漫性血管痉挛。 (2)系统性红斑狼疮(SLE)。SLE心脏病变可累及心包、心肌、冠脉、瓣膜和传导系统，冠脉受累包括4种病理生理机制:动脉粥样硬化、炎症、血栓形成及痉挛。(3)白塞病。本病累及心脏科表现为心肌炎、心包病变、心肌梗死、心瓣膜脱垂、心脏扩大等，冠脉病变可以为动脉瘤或狭窄，也可以是血管炎引发冠脉痉挛。(4)人工置入机械瓣。机械瓣血栓形成、脱落栓塞以脑血管最常见，冠脉相对少见，以前降支栓塞最为常见，这可能与前降支相对粗大、血流量大有关。

在绝大多数情况下，心肌梗死都是由冠脉粥样硬化斑块破裂、诱导急性血栓形成、堵塞冠脉血管所致。但是，继发于其他系统疾病的冠脉性疾病有时也可导致心肌梗死。目前，急性冠脉综合征 (ACS)诊治指南已在心血管医生中受到相当重视和普及。尤其是冠脉造影和介入治疗技术的普及，使很多医生惯性思维把心肌梗死直接归咎于冠脉粥样硬化，对治疗也所谓标准化介入+搭桥，非常容易忽视其他系统疾病导致冠状动脉性疾病，以至于不能准确针对病因进行治疗。(1)冠脉粥样硬化。类似粥样的脂类物质沉积于动脉内膜形成斑块，造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛;若斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生心肌梗死，甚至猝死。(2)冠脉痉挛。心外膜下传导动脉发生一过性收缩，引起冠脉部分或完全闭塞导致心肌缺血，是临床多种心脏缺血性疾病 (如变异型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、猝死)的基本病理改变。(3)冠脉炎。原发性或继发性血管炎可引起冠脉炎，发生内膜增生、壁增厚变硬、管腔狭窄、冠脉瘤形成、血栓形成、冠脉痉挛及粥样硬化等，最终使管腔完全闭塞。(4)冠脉栓塞。冠脉栓塞原因分为感染性和非感染性。常见病因包括左房室瓣和主动脉瓣瓣膜病、人工瓣膜、左心腔附壁血栓及冠脉介入。