恶性肿瘤相关血栓形成风险评估的研究进展

吴 倩，陈宏林，徐旭娟

静脉血栓栓塞 (venous thrombo embolism，VTE)包括肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓 (deep venous thrombosis，DVT)［1］。VTE 目前已经成为临床常见病，2007年美国临床肿瘤学会 (ASCO)指出VTE在恶性肿瘤患者中的发生率为4%～20%，结合尸检报告，血栓的发生率为50%［2］，是恶性肿瘤患者的第二大死亡原因。使用高质量的VTE风险评估工具对恶性肿瘤患者进行评估，是早期识别VTE高危患者、采取相关护理干预、降低患者死亡率的重要措施［3］，而国内大多数医院并没有将 VTE风险评估纳入日常的护理评估中。国外研究也表明恶性肿瘤患者VTE的形成仍未引起医务人员的重视［4］。为此，国内外学者对恶性肿瘤患者VTE形成的护理风险评估进行了一系列的研究，现综述如下。

1 临床风险因素

1.1 患者因素 Wun等［5］研究指出，年长的患者特别是年龄＞60岁的患者发生VTE的风险是年轻患者的1.53倍;有VTE病史或者家族史的患者极易发生VTE，研究表明有VTE病史的患者5年内VTE 的复发率为 26.1%［6］，有 VTE 家族史的恶性肿瘤患者VTE的发生率是其他患者的6倍［7］;合并有高血压、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死等2个以上慢性合并症时，患者发生VTE的风险是其他患者的2.9倍［8］; 抗凝血酶缺陷、蛋白 C 缺陷、蛋白S缺陷等基因突变性疾病可以引起血栓前状态，增加了患者VTE的发生率［9］。有研究认为肥胖、吸烟是患者发生VTE的潜在风险因素［10］，而来自日本的一项多中心、前瞻性研究显示，肥胖、吸烟与患者VTE的形成没有显著关联［11］，因此，肥胖、吸烟是否为VTE潜在的风险因素有待进一步研究。

1.2 肿瘤因素 肿瘤相关因素与患者VTE的发生有一定联系，主要包括以下几个方面: (1)临床分期:处于不同肿瘤分期的患者血栓发生率有较大差异，研究显示肿瘤临床分期为Ⅲ/Ⅳ的患者发生VTE的风险是临床分期处于Ⅰ/Ⅱ患者的3.2倍［4］，因此，对于晚期肿瘤患者应高度警惕VTE的发生; (2)原发灶部位:原发灶部位不同，患者VTE的发生率也不同。国外研究显示胰腺、脑、胃及卵巢癌患者发生VTE的风险最高，而前列腺癌、乳腺癌及黑色素瘤患者VTE的发生率较低，研究表明胰腺癌患者VTE发生率至少是前列腺癌患者的10倍［5］; (3)肿瘤的病理类型:恶性肿瘤中以产生黏液的腺癌伴发血栓栓塞症的概率最高［12］，对于需行手术的腺癌患者血栓预防方面应予以高度重视;(4)确诊到手术的时间:在肿瘤患者确诊后最初的2～3个月内VTE的发生率最高［13］，可能与这期间采取了手术等治疗措施有关; (5)肿瘤的压迫可导致恶性肿瘤患者血流淤滞，促使和加重血栓的形成。

1.3 治疗因素 手术过程、术后长时间卧床、术后各种增加腹压的因素如:腹带加压、尿潴留等、术后常规凝血药物的使用、术后发热、出汗等均可增加患者发生VTE的风险。研究表明肿瘤患者术后VTE的发生率为非肿瘤患者术后的2～3倍［10］，但 Blom 等［14］研究显示手术治疗可减少肿瘤患者VTE发生的风险，卵巢癌患者术后VTE的发生率反而降低了30%，可能与肿瘤的切除、围术期血栓预防措施的实施等因素有关。此外，放化疗、支持治疗、静脉置管、激素、止血药的使用等也与患者VTE的形成密切相关。

2 临床VTE护理评估工具

2.1 Wells血栓评估表 Wells评分法包括Wells DVT评分法和Wells pulmonary embolism(Wells PE)评分法两部分，它主要是根据患者的病史、体格检查等对患者发生DVT或 PE的风险做出判断。Wells DVT评分法中≥3分时为高危，1～2分时为中危，≤0分时为低危。Wells PE评分法中≥7分时为高危，2～6分时为中危，0～1分时为低危。Wells血栓评估表是目前临床上运用最为广泛的临床血栓风险评估方法，美国内科医师学院和美国家庭医师学会已将Wells评分法作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法［15］。Dewar等［16］研究表明 Wells DVT评分法用于急诊患者DVT筛查时较为可靠，且评分结果在不同评估者间较为接近。Yap等［17］使用Wells PE评分法对593例接受通气/灌流检查的患者进行评分，并将评分结果与检查结果进行比较，结果显示低危、中危、高危患者发生PE的风险分别为4%、13%、67%，这与Wells等早先的研究结果基本一致，该研究还指出Wells PE评分法是较为可靠的PE风险评估工具。Engelberger等［18］则表示早期的Wells评分法及修订后的Wells评分法对近端VTE均有较好的预测效果，但对住院患者及仅患有远端VTE的患者预测效果较差。Qassem等［15］研究结果显示Wells更适用于年轻且无合并症或者是VTE病史的患者，对于年老或是伴有合并者的患者，临床医务人员应根据临床经验及客观指标做出判断。

2.2 Autar血栓评估表 Virchow提出静脉损伤、血流瘀滞及血液高凝状态是造成VTE 的 3 大因素，Autar［19］据此查找与VTE相关的风险因素，并经过一系列的研究最终研制出Autar血栓风险评估量表。该量表包括7个子模块，分别是:年龄、体质指数、活动度、特殊危险因素、创伤高危因素、外科手术干预及评估记录。该量表将患者分为“低危、中危、高危”3组:7～10分时为低危、11～14分时为中危、≥15分时为高危。该量表的阳性预测值为37%，阴性预测值为84%，评定者间之间的信度为0.98，κ值为0.88 ～0.95，组内相关系数为 0.94 ～0.99［20］。有研究者将 Autar血栓风险评估量表翻译为德语并用于临床，结果显示翻译后的量表具有较好的内容效度，但其κ值为 0.63～0.97，评定者间的信度为0.78 ～ 0.98，组 内 相 关系数为 0.80 ～0.99，表明翻译后的量表信度一般［21-22］，因此就Autrar血栓风险评估量表的推广使用有待于进一步研究。

2.3 JFK医学中心血栓评估表 JFK医学中心护理研究委员会成员发现住院患者较长的住院时间、多样的治疗措施、品种繁多的药物等多个因素均可增加患者VTE的发生率，导致临床上对VTE评估工具的需求日益增加，而现有的血栓评估量表又不够灵敏，在这种情况下该委员会成员于2007年研制出了JFK医学中心血栓评估表［3］。该量表条目包括年龄、手术、肿瘤、心血管、肥胖、呼吸/肾脏、感染/炎症/制动、创伤/血栓形成倾向、住院天数及其他。该量表将患者分为“低危、中危、高危”3组:1～6分时为低危、7～12分时为中危、≥13分时为高危。研究显示，该量表评定者之间的信度为0.94，VTE组患者的评分要显著高于非VTE组。目前较少有文献报道该量表的使用情况。

2.4 Caprini血栓评估表 20世纪80年代末，Caprini血栓评估表被用于内外科患者的血栓风险评估中［23］。在2009年的修订版中［24］，该量表包含了患者、体质指数、VTE病史等40个危险因素，按不同因素对VTE风险的影响不同，各危险因素的评分1～5分，根据患者的总得分情况，可以将患者分为低危 (＜3分)、中危 (3～4分)、高危 (5～8分)及极高危 (＞8分)4组，医护人员可以根据患者VTE形成风险的高低采取不同的干预措施，可降低患者的血栓发生率。Osborne等［25］推荐使用 Caprini量表对接受腹部或盆腔手术的癌症患者进行血栓风险评估，帮助医护人员识别未能接受合理血栓预防的VTE高危患者。此外，在最新的一项研究中，该量表已被修订用于整形外科的VTE血栓评估中，并验证其有效性［26］。

2.5 其他评估量表 除了上述4种主要的血栓评估表外，还有其他一些VTE风险评估表，如RAM法 (Risk Assessment for VTE)［22］、RAP 法 (Risk Assessment Profile Score)［20］等。RAM 法是由英国卫生部的专家组构建而成，其包括一系列血栓形成的相关危险因素，评估过程可分为3步，分别是:血栓风险评估、出血风险评估、评估结果的处理，有关专家指出，由于患者住院期间VTE发生的风险不同，因此建议每48～72 h对患者进行一次评估，此外，该血栓评估量表不可用于孕妇。RAP评分法主要用于评估创伤患者的VTE风险度，其中高危患者中有10%的患者出现了VTE，而低危患者均未出现VTE，但是该量表的信效度尚不清楚。

3 展望

3.1 构建风险评估量表 VTE是恶性肿瘤患者术后较为常见的并发症之一，也是恶性肿瘤患者术后死亡的主要原因之一，尽早从需行手术恶性肿瘤患者中筛选出VTE高危患者，采取相应的血栓预防措施是有效防止VTE发生的关键。一种便捷、可靠、有效的血栓风险评估量表可以帮助护理人员快速筛选出VTE高危患者［3］。目前使用的血栓风险评估量表种类较多，但多为来自国外的量表，由于人种、体质、生活习惯及文化等方面的差异，的条目设置不全适用于我国，在国内使用时具有一定的局限性。此外，现有量表多为普适性量表，肿瘤专科具有较强的专科性，恶性肿瘤患者VTE危险因素中恶性肿瘤因素及放化疗等治疗因素是恶性肿瘤患者特有的VTE风险因素，在普适性量表中均未涉及，易出现多数肿瘤患者评估得分一致的情况。目前尚无较为成熟的专门针对恶性肿瘤患者的VTE风险评估量表，且国内多数医院并没有将VTE风险评估纳入日常的护理评估中。因此，通过查阅大量文献、借鉴已有评估表、结合我国实际情况，探索与制定针对恶性肿瘤患者VTE形成的风险评估量表是今后重要的研究方向，也是循证护理实践的重要体现。

3.2 提高护理人员血栓认知度及风险意识 护理人员在血栓风险评估中处于核心地位［27］，护理人员对VTE认知度不高将直接影响临床中VTE预防工作的开展。研究表明我国目前在临床工作的护士多为专科生且年资较低，对VTE相关知识的掌握，特别是VTE风险因素及并发症严重性方面认知度较低，导致血栓风险评估能力也较差［28-29］。再加上临床护士缺乏风险意识、法律意识淡薄，而患者的自我保护意识及法律意识却在不断增加，一旦出现VTE，若未得到及时发现及处理，血栓脱落引起意外伤害甚至死亡时，患者及家属常不能理解，极易引起医疗纠纷，这使得VTE成为潜在的医疗护理风险事件。因此，必须对护士加强VTE相关知识、VTE护理风险评估量表的使用等血栓预防方面的培训，提高护理人员风险防范能力。具体的培训方式、培训内容、培训效果的评价等均需进一步研究。

3.3 建立护理风险管理体系 护理风险事件是指在医院内接受护理服务的患者因各种不确定因素直接或间接地受到伤害而可能发生的一切不安全事件［30］。医院护理风险管理是一种管理程序，是对现有潜在护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失［31］。发达国家医院护理风险管理理论及实践方面均有深入研究，有效减少了护理风险事件的发生。在国内，护理风险管理刚刚起步，多数研究内容较为简单、零散。因此，将评估、干预、评价3者结为一体，构建较为完善的恶性肿瘤患者VTE的护理风险管理体系，将使VTE的预防更为系统化、标准化、科学化，是今后的研究方向。

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