腹腔镜治疗隐睾内环口处腹膜破坏不缝合临床体会

郭 晖 李 爽 王 军 雷 伟 马 慧

武汉市儿童医院（武汉 430016）

·临床经验·

腹腔镜治疗隐睾内环口处腹膜破坏不缝合临床体会

郭 晖 李 爽 王 军 雷 伟 马 慧

武汉市儿童医院（武汉 430016）

隐睾是指睾丸不能按照正常发育的过程，由腰部经腹膜后，下降至阴囊内，是常见的小儿泌尿外科疾病之一。手术是治疗隐睾的主要方法，手术时间一般选择在2岁以内进行。随着腹腔镜手术技术的发展，已经可以广泛应用与各种类型隐睾的下降固定治疗，其方便、安全、有效的优势已明确。腹腔镜治疗隐睾手术游离精索血管中常常需要破坏内环口处腹膜的完整性，对于内环口处采取不缝合的处理方式，近年来我院腹腔镜治疗隐睾患儿97例，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2009年1月至2012年12月对收治住院并行腹腔镜手术的140例隐睾的患儿，术中均发现并保留睾丸，均行腹腔镜睾丸下降固定术。患儿的年龄为1～5岁，平均年龄（1.8±0.4）岁，（单侧隐睾102例，双侧隐睾38例）术前体格检查及睾丸超声检查，患侧腹腔内型和非腹腔内型隐睾均有，并且睾丸不能下拉入阴囊内，部分隐睾患儿（约18例）合并有同侧腹股沟斜疝。在腹腔镜下缝合内环口腹膜的对照组为43例，内环口处腹膜破坏不缝合的观察组为97例。

二、方法

全麻一般使用气管插管或喉罩麻醉，平卧位。头低足高，分别取脐部及左、右侧腹部小切口，分别插入三个 5 mm的trocar固定，充气建立 CO2气腹，压力一般为 10～11 mmHg。置入腹腔镜探查腹腔内睾丸及精索血管情况，再由另外两trocar插入腹腔镜抓钳和超声刀，超声刀切开内环上方精索外侧腹膜后壁，充分游离腹腔内精索段，近端接近肾下极，精索远端找到睾丸，若睾丸位于腹腔内，松解精索远端及睾丸相连的腹膜，游离睾丸；若为腹股沟型隐睾，边游离精索下段，边将患侧睾丸逐渐回拉入腹腔内，再充分游离精索及睾丸周围组织，保持睾丸及精索能与后腹膜完全游离开，保留睾丸引带，依据精索血管长度保留或切断精索（Fowler-Stephens），用吸引器管由内环口经过腹股沟管至阴囊内建立隧道，在吸引器管的指引下切开阴囊皮肤及皮下筋膜组织，同时将大弯血管钳沿吸引器管方向逆向由阴囊入腹腔，牵拉睾丸下降并缝合固定于阴囊内。检查患侧内环口，内环口处腹膜不准备缝合的患儿，应破坏内环口处腹膜光滑面一圈；而内环口处腹膜缝合准备缝合的患儿，可采用内荷包缝合或8字缝合。

结 果

140例隐睾患儿均在腹腔镜下完成手术，没有中转开放的。观察组的手术时间为（25±6）min，对照组手术时间为（47.88±7.45）min，观察组手术时间明显较对照组短，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后门诊密切随访1年，观察组及对照组中睾丸轻度回缩2例、无睾丸萎缩、无患侧腹股沟疝的发生，在主要并发症方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）

讨 论

诊断方面，腹腔镜最早由Cortesi用于检测不可触及的隐睾的探查，其在当时迅速明辨隐睾的位置，缩短手术探查时间，治疗方面Jordam最早开始应用腹腔镜治疗隐睾，并获得了成功[1]。现在，随着腹腔镜技术的发展与完善，被国内外的临床医师越来越广泛的用于各种类型隐睾的治疗，其损伤小，恢复快，手术切口隐蔽美观等优点，尤其是腹腔镜游离腹内段精索血管长可达肾下极，精索张力更小，睾丸萎缩、回缩少，双隐睾的患儿可以同时完成两侧，不增加手术切口，不破坏腹股沟管的正常结构，达到开放手术无法达到的微创效果。但术者对于内环口处腹膜是否缝合却有各自的不同看法[2]。

笔者研究发现，不缝合内环处腹膜可以明显缩短手术时间，减少麻醉药及气腹对患儿影响，对年轻的外科医生来说也能降低一定的技术难度要求。破坏内环口比缝合内环口操作更省时间，主要是由于（1）准备缝合内环口操作时是要尽量保证腹膜的完整，少破损，同时也要松解腹膜后精索，操作更需要细致而缓慢，不准备缝合内环口操作时游离精索更自由，手术精度相对低，节约了手术时间。（2）腹腔镜下腹膜的缝合需要在睾丸分离固定步骤后进行，属于叠加过程，而破坏腹膜往往和游离精索同步完成，有时能起到协同作用。（3）熟练掌握缝合操作的学习曲线长，与破坏操作相比来说，技术难度上早期有区别，也直接影响手术时间。减少麻醉和手术时间也能减小患儿内环境的不利改变[3]。

在不缝合内环口缩短手术时间的同时并不缩减手术疗效，笔者通过术后门诊随访一年，体检结合超声检查患者患侧睾丸回缩、萎缩情况，未发现睾丸回缩、萎缩明显增多。笔者认为腹腔镜操作基本能完全的游离精索血管，睾丸回缩和萎缩的差异主要取决于精索血管自身发育情况，游离和固定操作本身并不存在明显区别，只要精索游离充分，直视下是可以看见精索出腹腔有没有改变，是直线下降还是成角下降。我院早期的腹腔镜睾丸下降手术中，复制开放手术原理，预留内环口处腹膜边缘，以便能顺利缝合。这种保守性的分离造成部分患儿精索游离得不够充分，缝合内环口后腹膜的牵拉作用，使部分患儿精索由腹腔进入腹股沟区轻度成角，造成术后部分睾丸部分位置不太理想，拆除内环口缝合线后，睾丸又再次无张力下降入阴囊底，最大程度的保证了睾丸的低位和良好的血供，避免了睾丸回缩、萎缩的发生[4]。

隐睾患儿术前常发现患侧合并有鞘膜积液或腹股沟斜疝。术中常发现内环口未闭。手术中游离精索时要切开后腹膜，不同程度的松解至内环口，为了彻底松解精索，游离睾丸将内环口处腹膜大面积切断，人为造成内环口完整性的破坏。缝合内环口腹膜有时也比较困难，一是早期缝合技术上的困难，二是切断的内环口处腹膜，在气腹压力下缺损大，无法完整缝合。多数人认为腹腔镜隐睾手术内环口缝合不是必须的。虽然在理论上是可能术后发生腹股沟斜疝，但Handa等[5]前瞻性研究报道对于腹腔镜睾丸下降固定手术中，不缝合内环腹膜，随访1.5～6.5年，未见复发腹股沟斜疝。遗憾的是没有对鞘膜积液进行报道。笔者研究发现，实际临床工作中腹腔镜隐睾术后并未见复发疝发生。但是不缝内环并不等于不处理内环口，处理方式为进一步破坏内环口处腹膜，相对于缝合腹膜操作就容易多了，尤其降低了腹腔镜经脐单孔隐睾手术的缝合难度，突破了处理缝合过程的难度限制，破坏内环口处理更顺理成章，手术更容易获得成功，并不出现严重并发症。

国外研究发现，当睾丸下拉降入阴囊离开了内环附近，内环口处的腹膜被破坏处产生的新创面可迅速发生新的愈合，并能形成完整的闭合。基于以上的事实，许多外科医生认为疝结扎囊疝修补术是不必要的，疝手术时只切除疝囊[6-9]，不缝合疝囊，并分别观察1.5～6.5年，临床上没有发生腹股沟疝的复发。早些时候，舒尔曼等人研究发现，腹腔镜下成人疝的疝囊高位结扎是一种不必要的步骤。由希尔[3]在儿童的腹腔镜腹股沟疝修补术前瞻性研究中发现，简单的疝囊高位结扎手术和切开内环处腹膜并切除疝囊两者的治疗效果没有明显区别。他强调，开放的、已经切开破坏内环口已经不再是腹股沟疝了。Chui等[10]表示，在行腹腔镜睾丸下降固定术时，内环是否缝合关闭没有必要，因为未降睾丸离开了原位，再加上精索的有效向下牵拉时内环处于封闭状态。笔者手术中破坏内环后，排空腹腔气体，降低腹腔压力，腹腔镜直接观察到内环口间隙明显缩小或闭合，内环口周围腹膜外脂肪和筋膜组织将内环口间隙覆盖遮挡，包绕精索，切断精索的患儿，内环口处已被周围组织完全覆盖，腹腔内未见有肠管疝入腹股沟区。还有其他研究表明，腹腔镜下不结扎疝囊，只切开或破坏内环口处腹膜，腹股沟管结构完整，睾丸下降固定后创伤处局部组织粘连封闭了内环口处间隙，随访1.5～3年没有发现任何并发症或不良的影响。还发现了其他一些优点：节约时间，节省操作。尤其是当囊很薄，很容易被撕破时，可以避免使用操作钳和缝线结扎腹膜时近端破裂。笔者也认为术中缩小通过精索下降的牵拉作用可以缩小内环口，促进其闭合，也能在一定程度上消除血管损害的可能性，以及消除内环缝合太紧引起睾丸回缩。而腹腔镜手术中内环口处是否缝合腹膜也没有严格要求。传统的开放手术行睾丸固定技术中，要求将疝囊与精索分离开，疝囊结扎，能预防术后疝或鞘膜积液的发生。然而，国外也发现，在腹腔镜睾丸固定术中只行简单腹膜切开，保留了远端的疝囊，不缝合内环处腹膜，未出现腹股沟疝。这可能是由于，任何腹膜缺损在24h内通过原位中胚层细胞变化而自行闭合。Riquelme等[11]，报道在分期睾丸下降固定术，行二期手术中发现，一期术中内环口处未缝合的腹膜已闭合。但我院发现的1例腹腔镜术后出现睾丸鞘膜积液，穿刺抽水后逐渐缩小，仍在观察中，也未见术后患侧疝的复发，分析可能与内环口腹膜光滑面破坏不够又未缝合有关，但尚未完成腹腔镜内环检查。目前我们的研究术后鞘膜积液复发的病例规模小，随访期短，不能完全支持我们的研究是否正确，提高样本量，并至少随访5年才更有说服力。

综上所述，腹腔镜手术治疗隐睾内环口处腹膜是不需要缝合的，充分游离精索后，只要内环口处腹膜完全破坏，无论是否合并有同侧腹股沟斜疝，都不需要缝合内环。不缝内环能缩短手术时间，减少缝合操作难度，保证了睾丸下降固定手术的效果，并不增加术后睾丸回缩、萎缩、复发疝的发生。此方法是有效可行的。

隐睾; 腹腔镜检查

1 黄澄如. 小儿泌尿外科学 2006; 363-368

2 郝春生, 叶辉, 李龙, 等. 腹腔镜下高位隐睾 I 期下降固定术的探讨. 中华小儿外科杂志 2009; 30(2): 83-85

3 郑键, 林涛, 魏光辉, 等. 第三军医大学学报

4 Ferro F, Lais A, Gonzalez-Serva L. Benefits and after thoughts of laparo scopy for the nonpalpable testis.J Urol1996; 156(2 Pt2) :795-798

5 Handa R, Kale R, Harjai MM. Laparoscopic orchiopexy: Is closure of the internal ring necessary?J Postgrad Med2005; 51(4): 266-267,discussion 268

6 Smedberg SG, Broome AE, Gullmo A. Ligation of the hernial sac?Surg Clin North Am1984; 64(2): 299-306

7 Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Ligation of hernial sac. A needless step in adult hernioplasty.Int Surg1993; 78(2): 152-153

8 Gharaibeh KI, Matani YY. To ligate or not to ligate the hernial sac in adults?Saudi Med J2000; 21(11): 1068-1070

9 Esposito C, Vallone G, Settimi A,et al. Laparoscopic orchiopexy without division of the spermatic vessels: can itbe considered the procedure of choice in cases of intraabdominal testis?Surg Endosc2000; 14(7): 658-660

10 Chui CH, Jacobsen AS. Laparoscopy in the evaluation of the non-palpable undescended testes.Singapore Med J2000; 41(5): 206-208

11 RiquelmeM, ArandaA, Rodriguez C. Incidence and management of the inguinal hernia during laparoscopi corchiopexy in palpable cryptorchidism: preliminary report.Pediatr Surg Int2007; 23(4): 301-304

（2014-02-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.014

R 699.8