结肠镜教学培训中存在的困难及对策

柏 愚，高 峻，符宏宇，金震东，李兆申

（第二军医大学长海医院：A.消化内科；B.内镜中心，上海 200433）

结肠镜教学培训中存在的困难及对策

柏 愚A，高 峻A，符宏宇B，金震东A，李兆申A

（第二军医大学长海医院：A.消化内科；B.内镜中心，上海 200433）

通过总结医生在学习结肠镜操作中存在的困难，并对其进行客观分析，针对目前存在的困难提出解决方案，达到提高肠镜操作水平的目的，为培养全面型内镜医生提供参考和指导。

结肠镜；培训；内镜技能

肛肠疾病是人民群众的常见病、多发病。据有关资料表明，痔疮等肛门直肠疾病的发病率近60%，而近年来随着我国人民的生活水平逐渐提高、生活方式逐渐西化，结肠息肉、结肠癌等过去被认为是欧美国家高发的肠道疾病在我国的发病率也呈现上升趋势，而且我们既往的研究也发现很多结肠病变的临床表现并无特异性，导致早期诊断极为困难［1］。针对结肠疾病的检查有腹部B超、CT、腹部X线平片、下消化道钡餐检查等手段，但是这些检查方法的敏感性、特异性较低，更重要的是，对于可疑的病变无法获得病理诊断，因此结肠镜仍是目前诊断结肠疾病的最佳方案，其工作原理是通过安装于结肠镜前端的电子摄像头将结肠粘膜的图像传输到计算机处理，然后显示于监视器上，可实时观察到结肠粘膜的微小改变。如结肠癌、息肉、溃疡、糜烂、黑病变、血管曲张和扩张、充血、水肿等，特别是对下消化出血等疾病有重要的诊治价值［2］，其图像清晰、逼真；还可以通过活检孔道插入活检钳以取得组织进行病理检查或免疫组化等进一步特殊染色，有利于了解结肠病变的轻重程度，对指导制订正确的治疗方案或判断治疗效果、随访病情变化有极大帮助。有时还可通过特殊器械或附件对一些病变如结肠息肉、出血、异物等进行内镜下治疗。

结肠镜检查由早期以单纯观察诊断为主，逐步发展成今天多种诊断和治疗技术相结合的现代综合诊疗技术，是诊治大肠疾病最重要的手段。结肠镜检查的插入法分为单人法（one man method）和双人法（two men method），目前国内是以单人法为主。结肠镜作为一种消化道检查手段，与其他操作相比，有其不同的特点：①结肠镜检查的操作实践性非常强，必须花费大量的操作时间训练，否则很难达到对结肠镜操作技术的熟练掌握。②由于目前国内大多数结肠镜检查以单人操作为主，没有过硬的内镜基础及独立的操作能力，无法顺利完成结肠镜检查。③结肠镜检查在国内目前仍以非麻醉镇痛情况下的清醒操作为主，在操作过程中需要与患者经常交流和沟通，有时还需要患者改变体位以配合检查，因此处理好医患关系在确保检查顺利完成中起着重要的作用。综上所述，结肠镜医师的培训至关重要。

1 目前存在的困难

1.1 内镜操作基础不一

由于在学习结肠镜前的内镜操作基础不同，学员在学习结肠镜操作时的心态差别较大。大体可分为3类情况：①完全没有接触过内镜的学员。这类学员在学习结肠镜之前只完成了内镜操作的理论学习，对内镜室的环境、内镜操作的程序、医护间的相互配合等情况都不熟悉。而长期只接触理论知识，缺乏内镜操作的实践练习，对于如何将结肠镜操作理论与实践操作相结合所知甚少，导致在面对患者时容易产生恐慌不安等负面情绪。②有胃镜操作基础的学员。这类学员大多已经有数百例、甚至上千例胃镜检查的经验，对于内镜检查的程序、医护间的相互配合等情况都已非常熟悉，在学习结肠镜时有相对的优势；但是值得注意的是，由于结肠镜与胃镜检查在操作手法、难度和理念上有较大差异，部分学员在学习结肠镜时自觉已有胃镜检查经验基础，对学习难度估计不足，反而容易在培训时出现急躁、不肯虚心学习的不良情绪。③已有初步结肠镜操作经验的学员。这类学员的基础最好，已经对结肠镜检查的过程、操作的基本要点有了初步的了解，但是由于操作例数的不足，难以做到稳定、可靠的完成每一例结肠镜检查，并且对于一些困难病例的治疗经验不足，无法顺利完成这些患者的结肠镜检查。

1.2 带教教员水平不一

结肠镜检查由于涉及患者的隐私，且内镜室的规模受限，大多数情况下带教的内镜医师带教学员的数量比较有限，一般情况下一名带教教员最多带教2-3名学员。而在内镜室工作的带教教员大多承担了很多常规的医疗工作，特别是三级甲等教学医院内镜中心的教员，一般都还要完成基础的医疗工作和科研任务；临床带教与临床医疗、科研工作之间的矛盾仍然不可避免，极端情况下甚至会影响临床带教工作的顺利开展。同时，内镜检查的设备仪器材料具有价格高、易磨损等特点，而内镜检查本身有一定的风险，如穿孔、出血、感染等，这些都客观的制约了带教教员充分放手对学员进行结肠镜操作技能的培养。另外，由于内镜操作自身的特殊性，内镜师资培训力量和相应内镜设备的需求，难以做到在全国范围内水平一致，这就导致了不同的内镜中心其标准不一，带教水平参差不齐，有时甚至出现带教教员间操作方法和原则的不一致，从而使得学员在学习结肠镜操作时无所适从，影响了学员尽快掌握正确的结肠镜操作技术。

1.3 医患矛盾日趋突出

同时，由于医疗制度的改革，部分媒体的推波助澜，普通人民群众的维权意识、就医理念和以前相比有了很大的区别，特别是在经济发达地区，如北京、上海、广州等一线城市的三级甲等教学医院众多，患者对自身权益的维护极为重视，对医院和医生的选择有更多的自主性，往往不愿意配合学习的学员对自己进行结肠镜检查。而医院之间的竞争也日趋激烈，患者对医疗行为的效果有了更高要求，医患矛盾的处理难度也逐渐加大，为了避免潜在的医疗事故和医疗纠纷，带教教员常常不愿意放手给学员进行结肠镜操作，学员的动手机会较前而言明显减少。

2 应对措施

2.1 加强学员的基本功培训

对于完全没有接触过结肠镜操作的学员，应该先让学员在内镜室观摩带教教员进行结肠镜操作的过程，熟悉内镜室的环境，并与护士进行良好的沟通，如安排数小时与护士一同清洗结肠镜，这样可以了解结肠镜的基本构造并为默契的医护配合打基础。在有条件的内镜中心，可以在动物模型或者结肠镜模拟器上进行操作；同时带教教员要注意提高学员结肠镜理论知识的掌握和运用，遇到典型的解剖部位和解剖标志要重点讲解。带教教员要重视学员的心理变化，加强与学员之间的交流，尽快让学员放下紧张情绪，渡过结肠镜学习的起始阶段。对于有胃镜操作基础的学员，应该着重给学员讲解胃镜操作和结肠镜操作的区别，重点演示操作手法的不同，让学员利用良好的内镜操作基础尽快进入结肠镜操作的学习。并让学员对肠道准备有深入了解，以指导患者进行充分的肠道准备，为高质量的结肠镜检查打下良好基础。对于已有初步结肠镜操作经验的学员，重点强调要求稳定的完成结肠镜检查，保证插镜至回盲部的成功率在90%-95%以上，耐心细致的退镜观察，并重点观察肠道黏膜的细微变化，为发现早期病变打基础。并在有条件的情况下，让学员参与临床科研工作或开展一些相对简单的内镜下治疗。

2.2 提高带教教员的教学质量

首先，内镜中心应该对带教教员进行严格的资格评定和审核，内镜中心应该严格把关，选择具有良好教学意识和沟通能力的内镜医师担任带教教员。其次，要保证带教教员的水平，每次培训班开班前对带教教员进行带教前培训，培训期间开展相关的学术讲座让带教教员进一步强化带教意识并不断提高自身的理论水平。定期组织小型内部会议进行培训总结和学员间培训经验交流；培训结束后及时总结培训中出现的问题及成功的经验。最后，对于带教教员应给予一定的物质奖励，以调动其积极教学的主动性，必要时在职称晋升、评功评奖等方面可以优先考虑。

2.3 强化学员的服务意识

在学员开始正式培训之前，做好岗前培训，使其熟悉内镜室的日常工作环境，熟练掌握常用内镜设备及附件的使用方法及维护，爱护内镜设备，避免粗暴操作；并加强思想教育，使其认识到并珍惜难能可贵的结肠镜培训机会。同时强化学员的服务意识和爱伤观念，树立良好的医德医风，做到仪态端庄、精神饱满、认真负责；加强医患沟通，认真学习上级医师与患者交流的技巧。对于初学者必须在每一例操作前全面了解病人的病史、相关的影像学和实验室检查结果，在结肠镜操作前和患者耐心沟通，了解其肠道准备是否充分，并详细告知检查过程中可能出现的一些不适及相应的处理方法，并用患者易懂的语言进行适当的解释；对于要准备接受结肠镜下治疗的病人要了解其有无出凝血功能异常、是否服用抗凝剂及糖皮质激素。并在结肠镜检查前向病人及家属告知内镜操作的风险，获得病人及家属的知情同意并签字，向病人说明此次检查的目的和过程，消除病人的恐惧心理，以便取得其配合。对需进行无痛结肠镜检查者应请麻醉科医师完成相应的术前评估。对于属相对禁忌证病人，应请相应专科医生会诊，并协助临床监护，包括心血管、呼吸等监测并配备必要的抢救设备和药物。在进镜前调试好内镜设备和图像，内镜各方向角度是否正常，注水注气和吸引是否通畅，各种附件及染料等药物是否准备妥当，监护、抢救设备和药物是否备齐。在结肠镜检查过程中要动作轻缓温柔，注意观察患者在结肠镜检查中的生命体征变化，高度重视异常症状体征的出现；一旦出现学员难以继续操作的情况，带教教员要立即接手处理。在结肠镜检查后，继续观察患者的腹部症状，给予必要的安慰和解释，并对结肠镜检查的结果进行说明，并指导患者进行随访和复查。

2.4 结肠镜培训的标准化

为了避免带教教员在进行结肠镜培训时由于操作手段的差异给学员带来学习时的困惑，有必要对结肠镜培训进行规范化或者标准化，内镜中心的带教教员应该达成共识，以权威内镜教材的相关理论和基本原则（如日本著名结肠镜专家工藤进英教授的《结肠镜插入法-从初学者到熟练者》）为蓝本，统一结肠镜操作的基本标准和过程，在操作的过程中不断鼓励学员加强实践操作训练，并尽量按照规范化的标准进行操作。在结肠镜操作初期，带教教员必须在旁观察，密切注视进镜过程中的情况。在培训过程中严格遵守循腔进镜的原则，在插入过程中保持内镜前端与肠壁间的适当距离，通过钩拉、进退、吸引取直镜身，缩短肠管，通过旋转解袢。并以变换体位和腹部按压辅助进镜，在病人无明显痛苦的条件下尽快到达盲肠，若因患者疼痛难忍而停止进镜，可能会导致一部分右半结肠的病变被漏诊［3］。在退镜过程中，按回肠末端、回盲瓣、盲肠、升结肠、结肠肝曲、横结肠、结肠脾曲、降结肠、降乙交界、乙状结肠、直肠、肛管的顺序进行观察。退镜时间要充分，一般要保证在6分钟以上；退镜时把肠腔尽可能调节到视野中心，并通过不断地进、退镜身使肠腔的粘膜逐渐撑开，仔细观察。在退镜过程中尽量吸尽肠腔中的气体，减少患者在术后的腹胀感。总之，在学习结肠镜操作期间，带教教员之间和学员之间要加强交流，及时反馈教学中所存在的问题和不足，并及时改进，不断提高结肠镜教学和培训水平。

综上所述，实践操作培训在结肠镜的学习中有着十分重要的作用，但是在目前的结肠镜培训中仍然存在困难，一方面学员自身要克服主观障碍，主动积极的进行培训；而另一方面，各大医院的内镜中心应给予足够的人力支持和物力支持，为学员创造学习气氛浓厚、设备设施优良的培训环境，为社会培养全面型的内镜人才，为广大的人民群众服务。

［1］Bai Y，Xu C，Zou DW，Gao J，Li ZS.Diagnostic accuracy of features predicting lower gastrointestinal malignancy：a colonoscopy database review of 10 603 Chinese patients［J］.Colorectal Dis，2011，13（6）：658-662.

［2］Bai Y，Peng J，Gao J，Zou DW，Li ZS.Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding in China：single-center series and systematic analysis of Chinese literature with 53951 patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2011，26（4）：678-682.

［3］Bai Y，Gao J，Zou DW，Li ZS.Distribution trends of colorectal adenoma and cancer：A colonoscopy database analysis of 11 025 Chinese patients［J］.J Gastroenterol Hepatol，2010，25（10）：1668-1673.

Difficulties in Training and Education of Colonoscopist and Relevant Solutions

BAI Yu1，GAO Jun1，FU Hong-yu2，JIN Zhen-dong1，LI Zhao-shen1
（1.Department of Digestive Medicine；2.Digestive Endoscopy Center，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

This present study analyze the difficulties in the training of young doctors to perform colonoscopy and provide our experience to solve these difficulties，and the aim of this paper is to im-prove the techniques of young colonoscopist and help the training of well-rounded endoscopist.

colonoscopy；training；endoscopic techniques

G642.0

A

1006-2769（2012）05-1063-04

2012-03-17

柏 愚（1980-），男（布依族），贵州贵阳人，主治医师，医学博士，从事消化疾病的内镜诊疗。

金震东（1962-），男（汉族），浙江湖州人，教授，博士生导师。

李兆申（1956-），男（汉族），河北宁晋人，教授，博士生导师。