普通结肠镜检查中缓解疼痛方法的研究进展

李嘉维，王玉平，姬瑞

【提要】 结肠镜检查是目前下消化道疾病诊断和治疗的主要方法之一，在结直肠癌(colorectal cancer, CRC)的发现和治疗中起到关键性作用。结肠镜检查可分为镇静状态下的无痛结肠镜检查以及普通结肠镜检查，普通结肠镜检查已作为CRC筛查的首选。由于结肠镜检查是一种侵入性操作，患者对疼痛的恐惧和担忧与不愿意参加CRC筛查呈正相关。在普通结肠镜检查中缓解疼痛可以提高患者舒适度，优化操作流程，达到不劣于无痛结肠镜检查的质量指标，并且契合了当前推荐的“高质量结肠镜检查”要求。对国家实行CRC筛查起到促进作用。本文对目前缓解结肠镜检查中疼痛问题相关领域的新观点、材料、方法等进行综述，探讨该领域新的可行的研究方向。

结肠镜检查是目前下消化道疾病诊断和治疗的主要方法之一。在结直肠癌(colorectal cancer, CRC)的发现和治疗中起到关键性作用，我国相关指南推荐，结肠镜检查应纳入40岁以上居民日常体检项目[1]。结肠镜检查可分为镇静状态下的无痛结肠镜检查以及普通结肠镜检查。英国3家医院的一项研究表明，在患者接受的情况下进行的普通结肠镜检查，其质量指标可与镇静状态下进行的无痛结肠镜检查相媲美, 比如腺瘤检出率(adenoma detection rate，ADR)、盲肠到达率(adenoma detection rate，CIR)等[2]。可见，普通结肠镜检查在临床应用价值方面并不劣于无痛结肠镜检查，而且拥有更小的经济、人员成本，规避了麻醉风险，并且在无麻醉条件的基层医院也可以开展。高质量的结肠镜检查以获得较高的ADR为衡量标准,并兼顾检查的舒适性，缓解结肠镜检查中的腹痛也契合了“高质量结肠镜检查”的要求[3]。

临床实践中，腹部疼痛是影响结肠镜检查中患者依从性、操作时间、患者复查意愿的重要因素[4]。缓解普通结肠镜检查中疼痛程度可以提高患者舒适度、优化操作流程、增加患者复查意愿，对国家实行CRC筛查起到促进作用。下面将对目前普通结肠镜检查中缓解疼痛的方法进行阐述。

1 普通结肠镜检查中腹痛的发生机制

结肠镜检查作为一种侵入性的操作，参加结肠镜检查的病人几乎都会出现腹痛。结肠镜检查时的腹痛为内脏痛，内脏的感觉神经末梢广泛分布于空前脏器的黏膜、肌层和浆膜，刺激作用于内脏的传入神经末梢，由传入纤维即交感神经纤维传导。内脏对外界的刺激如刀割、针刺、烧灼等感染迟钝，但对过度牵扯、突然膨胀、剧烈收缩等感觉极为灵敏，结肠镜检查时腹痛的主要产生机制是结肠镜在肠腔内推进时对肠系膜产生拉伸、胃肠道平滑肌发生痉挛，以及操作时由内镜注入气体导致肠道压力增高及膨胀[5]。另外患者紧张、焦虑的情绪对腹痛的产生也有影响。通过对这些影响因素进行减弱和控制可以减少大部分患者在操作中的腹痛程度以及持续时间。

2 普通结肠镜检查中缓解疼痛的方法

2.1 药物

药物是缓解无镇静结肠镜检查疼痛的最常见方法，目前应用于缓解结肠镜检查疼痛的药物基本都是降低胃肠道平滑肌活动的解痉挛药。按照给药时间可分为术前给药和术中给药，按照给药途径可分为静脉给药、口服给药和肠腔内给药。目前使用的解痉挛药物主要包含以下3种。

2.1.1 山莨菪碱类药物 山莨菪碱类药物如丁溴东莨菪碱、消旋山莨菪碱(654-2)、氢溴酸山莨菪碱(654-1)等是一种从曼陀罗属和杜布西亚属植物的叶子中提取的生物碱。作为一种类似阿托品的药物，它通过阻断乙酰胆碱在胃肠道毒蕈碱受体上的作用发挥作用，静脉注射山莨菪碱类药物后会使胃肠道多个部位平滑肌张力降低[6]，从而减少结肠镜在肠腔推进时胃肠道平滑肌产生的痉挛痛。Saunders等[7]在1996年进行的一项随机对照试验显示，结肠镜检查前静脉注射丁溴东莨菪碱的试验组与安慰组相比，减少了结肠痉挛评分(19vs53.5,P=0.01)，加快了插管时间(13 minvs17.5 min,P=0.045)。此后山莨菪碱类药物开始广泛被应用于欧洲结肠镜检查中，直至2018年，英国的一项调查发现，有85.6%(160/187) 的医师在结肠镜检查期间使用山莨菪碱类药物，并且静脉注射山莨菪碱类药物使ADR增加了30%，患者汇报的疼痛程度也得到改善[8]，显示了山莨菪碱类药物的广泛应用。但是近年来有学者对对山莨菪碱类药物提出了质疑，Matti等[9]发现，结肠镜检查前静脉注射丁溴东莨菪碱的试验组与安慰组相比，息肉检出率没有明显差异,通过视觉模拟量表(VAS)评估的患者耐受性也没有明显差异，并且试验组的患者发生了频繁的心动过速。因此山莨菪碱类药物在结肠镜检查中的作用出现了争议，最新的加拿大指南强烈推荐不要在结肠镜检查之前或期间使用丁溴东莨菪碱。在国内，近期的指南仍然推荐在内镜操作中使用山莨菪碱类药物来维持相对稳定的操作环境，并改善患者的术中腹痛症状[11]。目前操作前静脉注射山莨菪碱类药物等是我国内镜医师在普通结肠镜检查中改善患者胃肠道平滑肌过强痉挛所导致腹痛及进镜困难的最常见手段，但需要注意山莨菪碱类药物抗胆碱能作用所产生的心动过速、眼内压增高等副作用，尤其是在老年人群体中。

2.1.2 胰高血糖素 胰高血糖素是一种由胰腺中胰岛α细胞产生的天然激素，它通过肝糖原分解和糖异生增加血清葡萄糖的代谢效应，独立地松弛胃肠道平滑肌，从而产生解痉挛作用。体内外研究表明，它的胃肠道平滑肌松弛作用可能是通过激活生产环腺苷-3′,5′-单磷酸，经过神经元效应，由肾上腺髓质释放儿茶酚胺而产生的[12]。胰高血糖素主要在日本得到应用，日本学者Naoto Tamai等[13]提出术前静脉应用胰高血糖素的推荐剂量为1 mg，在此项研究中，胰高血糖素试验组疼痛评分明显低于安慰剂组，盲肠插管时间也得到缩短。另一项胰高血糖素和丁溴东莨菪碱作为未镇静患者结肠镜检查术前用药的比较研究中，两组完成手术的百分比、盲肠插管时间和疼痛评分没有显著差异，但是丁溴东莨菪碱组患者的心率加快频率更高，显示出胰高血糖素相比丁溴东莨菪碱的优势[14]。目前国内缺乏在结肠镜检查中使用胰高血糖素的大样本量随机对照试验和循证医学证据，并且因为它具有很强的促进糖原分解和糖异生作用，导致血糖明显升高，使其在老年人群特别是糖尿病患者中的使用受限，我国指南中暂未推荐结肠镜检查中常规使用胰高血糖素，所以极少应用于我国医院进行的结肠镜检查中，但不能否认它改善结肠镜检查体验和流程的作用。

2.1.3 薄荷油 薄荷油是从薄荷的叶子和花顶部提取的提取物，主要成分和活性成分是左旋薄荷醇。它早在1982年就被利用于胃肠道解痉挛，拥有较长的使用历史。薄荷油用于胃肠道解痉挛可能的作用机制是钙通道拮抗和直接影响肠道神经。动物和人类试验已经证实，它可以降低胃肠道平滑肌的收缩力[15]。薄荷油的推荐使用方法为术中肠腔内喷洒给药或术前口服，大大降低了静脉注射药物所产生的副反应。相关随机对照试验也显示出薄荷油在结肠镜检查中的价值[16]。You等[17]对截至2020年1月的8项共包含1 366名受试者的随机对照试验进行的系统回顾和荟萃分析分析表明，薄荷油显著减少结肠镜检查中肠道的蠕动程度，减轻了肠道痉挛，优化了检查流程，但对ADR无明显提升。迄今为止，薄荷油在临床仍未得到广泛应用，需要进行更大规模的标准化剂量研究来评估其效果，它有望成为早期结直肠癌筛查中结肠镜检查的常规用药。

2.1.4 其他药物 其他药物比如匹维溴铵、中草药[18]等也曾被应用于结肠镜检查的研究中并且在缓解腹痛方面得到了积极效果，此类药物作用机制和上述药物一样均为降低胃肠道平滑肌的收缩力，但是缺乏大样本量随机对照研究以及循证医学证据，目前极少应用于结肠镜检查的临床实践中，实际作用待进一步明确。

2.2 针灸(Acupuncture)

针灸是利用金属针具在人体特定部位进针，用以治疗人体疾病，解除病痛的疗法，是一种古老的治疗手段。1998年美国国立卫生研究院的共识表明，针灸可能有助于缓解某些疼痛。我国是首先将针灸技术应用于结肠镜检查的国家，我国学者倪等[19]研究发现，针灸组(针刺足三里等穴位)患者在结肠镜进镜时、过乙状结肠以及过脾区时其疼痛评分显著低于对照组，并且两组间血压等生命体征无显著差异，并且在之后的研究中还观察到接受针灸治疗的患者的血浆 β-内啡肽浓度较低，证实了针灸治疗后结肠镜检查期间患者的应激反应明显减弱。国外方面，Fanti等[20]也得到了针灸在结肠镜检查中的积极效果。但缺乏大量循证医学证据支持在结肠镜检查中使用针灸镇痛。目前针灸镇痛法应用于结肠镜检查已经在我国一些中医药学医院中得到开展，成为一种极具特色的缓解疼痛方法。但是在结肠镜检查中使用针灸所需人员成本较高，患者接受程度差异大，并未在各级医院中得到广泛开展。

2.3 腹部手法按压

结肠镜检查时结肠镜较容易在进入脾区、肝区等位置时导致肠曲结袢，肠曲结袢是导致结肠镜操作失败和腹部疼痛的主要原因，占1/3左右[21]。腹部手法按压减轻结肠镜检查中腹痛的原理为抑制结肠镜通过肠曲时产生的迷走神经兴奋性增高并缩小结肠的曲度，从而减轻因此产生的腹痛及精神紧张[22]。但是缺乏大量循证医学证据来证实其作用。国内学者李等[23]一项包含2 400例患者的研究显示，腹部手法按压组的疼痛评分和对照组相比明显降低。腹部手法按压为无创操作，患者接受程度高，但需要按摩师在结肠镜检查过程中持续按压，所需人员成本较高，且和按摩师手法高度相关，目前暂未得到广泛应用。将人工智能与电子腹部按压器相结合是腹部手法按压的研究方向，是一种极具潜力的缓解结肠镜检查腹部疼痛的方法。

2.4 转移注意力

既往研究已经证实转移注意力可有效控制接受采血、注射、化疗、换药、纤维支气管镜检查和牙科操作的患者的疼痛和焦虑。对听觉和视觉进行刺激分散患者的注意力可以提高结肠镜检查患者的疼痛控制能力，并提高他们对手术的耐受性[24]。在结肠镜检查中转移注意力方法为音乐疗法以及智能手机法。分别为在进行结肠镜检查时播放令患者心情愉悦的轻音乐和允许患者在进行结肠镜检查的过程中使用智能手机。Wang等[25]进行的荟萃分析显示，播放音乐可以使进行内窥镜检查尤其是结肠镜检查的患者的疼痛评分、焦虑评分、整体体验评分显著提高。音乐能缓解内窥镜手术患者的疼痛已经得到广泛认可。2021年，Han等[26]的一项包含360例患者的单中心随机对照研究发现，结肠镜检查时使用智能手机组的患者疼痛评分显著低于对照组，盲肠到达时间得到减少，总体满意度评分和复查意志率也得到提高。但是目前关于在结肠镜检查中使用智能手机的研究极少，需要多中心及大样本量的随机对照试验来进一步评估其效果。音乐、智能手机等转移注意力措施是成本极小的缓解疼痛的方法，但是因其可能导致操作者注意力分散和破坏手术操作的严肃性限制了其使用。给患者提供具有视觉和听觉刺激的VR眼镜也许是解决这一弊端的途径，但需要较大的成本投入。

2.5 减小肠腔内压力

结肠镜检查时为了方便结肠镜的推进以及实现肠道的可视化，向肠道内充入气体(通常是周围的空气)使肠道撑开是必要的，但这也必然导致了肠腔内压力的升高，从而成为患者腹痛的原因之一。所以减小结肠镜检查时患者肠腔内的压力对患者腹痛的减轻具有肯定作用。目前减小肠腔内压力的方法主要是注水结肠镜以及注二氧化碳结肠镜。

2.5.1 注水结肠镜(Hydro-colonoscopy) 注水结肠镜是用37 ℃的水代替空气注入肠腔，最大程度地减少结肠痉挛、减轻疼痛并到达空气注入肠腔时的相同可视度。1984年，Falchuk和Griffin最先采用了注水代替注气进行结肠镜检查的技术。2012年，Rabenstein等[27]一项纳入9个随机对照研究共1 283名患者的荟萃分析显示，结肠镜检查时温水注入比标准空气注入所产生的腹痛程度更轻，提高了患者对结肠镜检查的复查意愿，并且在ADR方面无统计学差异，肯定了注水结肠镜的积极作用。注水结肠镜在国外应用较多，并且国外研究认为初学者使用注水结肠镜可显著提高检查的盲肠插管率。但是注水结肠镜对肠道准备的要求更为严格，注水时机、患者体位等方面还待进一步研究，而且注水操作可能会对内镜下治疗性操作产生不良影响，导致国内注水结肠镜的应用较少，缺乏相关证据来验证其实际作用。

2.5.2 注二氧化碳结肠镜(Co2-colonoscopy) 二氧化碳的弥散量约为氧气的20倍，与空气相比，它能更快地被肠道吸收，从而减少检查过程中因肠道扩张引起的腹胀、腹痛。国外指南指出，二氧化碳代替空气注入肠腔是目前结肠镜检查期间最大程度提高舒适度的手段[28]。在结肠镜检查中注入二氧化碳可追溯到1974年，2020年一项关于二氧化碳应用于结肠镜检查的荟萃分析表明，对于没有禁忌症(如严重肺部疾病)的患者来说，注入二氧化碳是安全的，并且能减少术中和术后胀气和腹痛[29]。目前注二氧化碳结肠镜技术已经相当成熟，结肠镜检查中注二氧化碳不但可以增加患者舒适度，还可以减少行氩气治疗时的燃烧风险。但是，由于成本原因，二氧化碳应用于普通结肠镜检查尤其是结直肠癌筛查并未在国内广泛开展，仅有少数医院在进行内镜下治疗性操作如ERCP时使用，如果能减小使用成本，注二氧化碳结肠镜有望能够完全替代传统注空气结肠镜。

2.6 新型结肠镜技术

固定，成角度的乙状结肠，长而软的结肠和垂直角度的肠曲是结肠镜检查时结肠镜难以到达盲肠和肠壁结袢导致腹痛的主要原因。为了解决这一问题，近年来不断有新型的结肠镜推出。新型结肠镜发展的总体方向是更小的直径，更大的柔韧性，更广的角度，更好的舒适度。下面阐述两组具有代表性的新型结肠镜。

2.6.1 小口径结肠镜(PCF-PQ260L) 小口径结肠镜(PCF-PQ260 L)[30]由奥林巴斯开发，这种小口径结肠镜的直径为9.2 mm，工作长度为168 cm，并具有“响应式插入技术”，响应式插入技术 (RIT) 是三种技术的独特组合：被动弯曲、强力传输和可变刚度。这些技术协同工作，以提高结肠镜插入和控制的便利性。被动弯曲使肠镜在插入时自动弯曲以适应肠道的轮廓。强力传输改良了推动和扭转操作，使内窥镜对医生的操作反应更加灵敏。可变刚度允许内镜医师根据具体情况调整结肠镜的刚度，以满足独特的患者的解剖需要和医生的处理偏好[31]。在日本的一项纳入220名女性患者的单中心非镇静结肠镜检查随机对照试验中，小口径结肠镜组的总疼痛VAS评分和最大疼痛VAS评分显著低于标准结肠镜组[32]，并且盲肠插管率显著增加，但是此研究针对的是女性患者，无法排除性别偏倚。在另一项小口径结肠镜与标准结肠镜对比研究中也发现，使用小口径结肠镜可减轻女性患者的疼痛，但男性患者的疼痛程度没有改善，并且无论患者性别如何，小口径结肠镜的盲肠插管率和到达盲肠时间均与标准结肠镜相当[33]。因此，小口径结肠镜的使用特别是在男性群体中的应用存在争议。国内已有医院引进小口径结肠镜，但是缺乏其应用于临床实践的报告，需要进行多中心前瞻性研究来全面评估它在缓解疼痛方面的积极作用。

2.6.2 柔性结肠镜(Invendoscope) 柔性结肠镜(Invendoscope)[34]是由德国Invendo Medical公司开发的一款新型结肠镜，它的工作长度为 210 cm，内部由具有“倒置套筒”的几层“护套”覆盖并提供推进机制，驱动单元中的八个驱动轮夹住“倒置套筒”的内层并旋转，使其向前移动。“倒置套管”机制使结肠镜 “生长”。类似地，当驱动轮向相反方向旋转，结肠镜“收缩”。这项技术旨在减少施加在结肠壁上的力，目标是最大限度地减少患者的不适。在国外进行的一项临床研究中，记录到了使用柔性结肠镜对患者舒适度的改善以及减少镇静需要的作用[35]，此项研究样本量仅61，且为单中心研究，未进行重复性研究，柔性结肠镜作用待进一步证实，但是不能否认这种新型推进式结肠镜的应用潜力及优势。

3 展望

结肠镜检查进入临床实践至今已有60年，且一直被认为是一项高度入侵性的检查，患者对普通结肠镜检查的印象大多是一种极不舒服且痛苦的过程。患者的恐惧、焦虑及术中抵抗可降低对操作的合作和满意度，甚至会导致患者拒绝接受结肠镜检查。研究表明，结肠镜检查过程中对疼痛的恐惧与不愿意参加CRC筛查呈正相关[36]。近年来，随着各种新技术、新观点、新材料的不断涌现，结肠镜检查正在向着微侵入性、无痛性、人工智能性等方面发展。例如无线胶囊结肠镜检查这种既无痛又无需镇静的结肠检查方式早已应用于临床。在COVID-19流行时期，允许医务人员远程操控并且能减少医务人员受病毒感染几率的机器人辅助结肠镜检查系统更是目前结肠镜检查发展的热点，各种具有替代推进机制的结肠镜比如NeoGuideTM系统和无需肠道准备的结肠镜ClearPathTM系统也正在不断完善当中[37]。疼痛是一种被动刺激和主观感受的结合，减少对患者感官的过度刺激，优化患者检查过程的体验是未来结肠镜检查可行的研究方向。实现无痛舒适的高质量结肠镜检查是内镜医师的共同目标，相信在不久的将来，结肠镜检查将不会再和疼痛与不适相关联在一起。