双气囊小肠镜检查在儿童不明原因消化道出血诊疗中的应用

秦秀敏，张晶，于飞鸿，王国丽，周锦，吴捷

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)约占消化道出血的5%～10%，OGIB最新定义是经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)检查和影像学检查(包括胶囊内镜、小肠影像、核素扫描和血管造影)等全消化道检查不能明确病因的持续或反复发作的出血[1]，病变主要发生在小肠深部，发病隐匿，增加了临床诊断及治疗难度[2]。随着目前诊疗技术的发展，胶囊内镜、核素扫描、小肠核磁、小肠镜检查逐渐被用于OGIB的诊断及治疗，大大提高了疾病诊断效率。但由于儿童的解剖结构特点和不同于成人的疾病谱，发生于儿童的OGIB对临床医生而言，临床诊疗仍然是一个棘手的难题。本研究就北京儿童医院自开展双气囊小肠镜检查以来遇到的临床疑难病例进行总结及经验分享，以期为儿童OGIB诊断及治疗的规范化提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析北京儿童医院于2019年8月至2020年8月收治的因“消化道大出血”就诊我院患儿。

纳入标准：①以呕血、便血、大便潜血阳性等消化道症状伴或不伴有贫血为主要症状就诊；②经常规检查(胃镜、结肠镜、腹部超声、增强CT，核素扫描等)无法明确出血部位的患儿；③患儿及家属知情并自愿接受双气囊小肠镜检查；④经医院伦理委员会批准。本研究共纳入10例儿童。

排除标准：①食管胃底静脉曲张合并出血；②合并其他器官脏器病变不能耐受全麻及双气囊小肠镜者；③凝血功能障碍及血小板<60×109/L者；④合并肠道梗阻、穿孔、粘连、发育异常者；⑤无法完成随访者。

所有患者均行常规胃镜及结肠镜检查除外上、下消化道出血，完善小肠CT/MR，核素扫描，部分行胶囊内镜，均未发现明确病因，入院后完善相关检查，无小肠镜检查禁忌症。所有患儿均于就诊我院门诊，随访有无再次消化道出血(呕血、便血、贫血)，随访时间1年，并进行数据分析，对于小肠溃疡者，定期门诊随诊及病情评估。

充分告知检查风险，征得家属或监护人同意并签署知情同意术后完成小肠镜检查及内镜下治疗。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准(IEC-C-008-A08-V.05.1)。

1.2 方法

本研究所使用的内镜为日本富士公司双气囊电子小肠镜(EN-4450)及其相关附件如外套管、气囊、小肠镜专用活检钳，圈套器、注射针、钛夹等，检查前所有病例均按照我国不明原因消化道出血诊疗程序[4]进行相关检查，完善血常规、凝血、生化、心电图机胸片等检查，小肠镜检查前禁食禁水，参照Yamamoto等[3]及我国小肠镜检查指南[4]的方法进行小肠镜检查操作，经口/经肛肠道准备均参照我国小肠镜检查指南[4]，操作前予0.1～0.3 mg/kg山莨菪碱减少肠道痉挛，所有小肠镜检查均气管插管全麻，检查过程中予心电监护监测生命体征及血氧饱和度。

内镜检查前需反复询问患儿呕血、便血症状，根据病例临床症状以及相关临床资料，判断病灶大致位置：以黑便或呕血为主，怀疑病灶在小肠中上段者选择经口进镜；以血便为主，怀疑病灶在中下段者选择经肛进镜。当经口或经肛发现了明确病灶即停止继续进镜。若一侧进镜未发现病灶，且无法继续进镜时，在进镜最深处予金属钛夹标记，根据患儿麻醉耐受程度及进镜时肠道情况，决定同期或择期内镜汇合检查。

1.3 评估指标

本研究将回顾性分析患儿临床诊疗过程内镜检查阳性率及相关并发症：包括内镜相关包括恶心、呕吐、腹胀、出血、穿孔、高淀粉酶血症或急性胰腺炎，麻醉相关包括心律不齐、低血压、呼吸衰竭等。

2 结果

2.1 患儿具体信息

本研究共入组10例不明原因消化道出血患儿，其中男孩7例，女孩3例，年龄6～13岁，病史3 d～10月余，患者均因“消化道大出血”收治，入院前血色素水平波动于53～83 g/L，入院后完善相关常规检查未明确诊断，其中9例均明确诊断，1例无法明确诊断，继续内科保守治疗，所有患儿均未出现内镜检查并发症，术后给予积极治疗后，恢复良好，均未再出现消化道出血。

2.2 内镜检查结果(部分患儿内镜图片见图1)

10例患儿中3例诊断美克尔憩室予行手术治疗，诊断为小肠胃黏膜异位合并出血，术后随访未再出血；3例为血管畸形，行内镜下硬化剂及止血夹治疗后，3月后复查小肠镜，实现小肠镜对接，随访至今未再出血；1例可疑血管畸形内镜治疗后1年再次出现出血，急诊内镜未见阳性病灶，目前随访中。3例发现小肠溃疡，其中1例不除外隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠结肠炎(CMUSE)，1例诊断为嗜酸细胞胃肠炎，1例诊断为小肠克罗恩病，目前均给予积极内科治疗后，随访至今未再出血。见表1。

2.3 并发症

10例儿童均安全完成内镜检查，无内镜相关及麻醉相关并发症，有4例经口小肠镜检查儿童术后出现咽部不适，予布地奈德雾化治疗后明显好转。经过1年随访，9例患儿均未再出现出血，1例患儿再次出现便血，急诊小肠镜检查未找到出血部位，继续观察中后未再出血。

3 讨论

消化道出血多以呕血、便血、面色苍白为主要表现，按照出血部位不同分为上消化道、下消化道出血，二者以Treitz韧带分界。临床上遇到的上消化道出血、结肠出血等，通过常规内镜检查可明确诊断，但对于小肠出血可能诊断尚缺乏有效手段。

OGIB可分为不明原因的隐性出血和显性失血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和(或)大便隐血试验阳性，后者表现为肉眼可见的呕血和(或)黑便/便血[5]。本研究所患儿因呕血、便血等就诊，均存在显性失血，对于隐性失血的诊断的优化需要更多病例资料随访。

表1 10例不明原因消化道出血患儿信息

在我们的临床诊疗过程中发现，消化道超声联合胃肠镜检查可明确多数消化道出血病因。沈琪等[6]曾对梅克尔憩室的诊断进行了总结，梅克尔憩室患儿超声主要表现为薄壁囊性包块 、厚壁管状或类圆形包块、多层混合型回声。王晓曼等[7]也对超声对儿童消化道畸形的诊断价值进行了研究，认为超声诊断儿童消化道重复畸形特异性强，方法简便，无放射性，不易误诊和漏诊。因此，临床诊断中可以将消化道超声、胃镜及结肠镜检查联合血常规检查作为诊断初步筛查的工具[8]。

在病因诊断方面，腹部CT、核医学检查及血管造影在出血部位确定及病因方面可作为内镜的重要补充工具[9]。因此对于小年龄段儿童(≤5岁)，消化道超声及胃肠镜检查尤其适用，同时辅以腹部影像学检查也可提高疾病诊断阳性率。但是对于小肠出血的病因诊断，内镜联合超声的诊断阳性率有待商榷。本研究中有6岁患儿辗转全国各大医院，反复消化道出血历时10月余，每次出血均出现低血容量休克，多次完善胃肠镜、B超、CT、胶囊等检查均未明确病因，就诊我院后立即予小肠镜检查，距回盲瓣80cm可见血管畸形，内镜予以治疗后，目前随诊2年余未再出现消化道出血症状。因此临床遇到消化道出血患儿，在完成常规胃镜及结肠镜检查同时完成腹部超声检查、腹部增强CT、核素扫描等检查，如仍无法明确病因，需要注意不明原因消化道出血的可能。

有研究分析成人不明原因消化道出血原因主要有[10]：小肠血管性病变(25.56%)，小肠憩室(23.77%，其中美克尔憩室46例)，肿瘤(12.11%)，炎症性病变(12.11%)，NSAIDs相关性肠病(2.69%)，其他病因(2.69%，包括吻合口出血4例、空肠异位胰腺1例、小肠-腹主动脉瘘1例)，未找到明确病因的47例。目前由于儿童群体的特殊性限制了小肠镜检查的应用，对于儿童不明原因出血的病因分析尚缺乏人群数据分析，本研究中主要出血原因为血管畸形、美克尔憩室、小肠溃疡，但是研究数据少，本中心未来将会对本疾病的病因进行人群分析。

本研究所有病例均为充分病情评估检查无法明确诊断，详细询问其病史及黑便、便血情况，选择有效小肠镜检查方法。目前临床多数美克尔憩室多数通过核素扫描诊断[11]，同时由于儿童腹壁脂肪层薄，有研究显示腹部超声对美克尔憩室也有极大的诊断价值[12]。但是本研究儿童均完善了核素扫描及超声检查后未发现明显出血病灶，故诊断为不明原因消化道出血。入院后完善小肠镜检查，有3例在距离回盲瓣80～100 cm处发现双腔样改变，予外科手术后证实为美克尔憩室，这一结果提示临床医生即使核素扫描阴性，也需要结合患儿临床症状进一步检查需警惕小肠胃黏膜异位可能。

消化道血管畸形是消化道非静脉曲张出血常见的原因之一，血管畸形主要包括毛细血管扩张和动静脉瘘(动静脉畸形)[13-14], 内镜具有诊断和治疗的双重作用， 对于内镜可以到达的部位，如果病灶为局灶性微小病变，可采取多点钛夹、圈套缝合、热活检钳电凝，必要时联合靶状金属钛夹系统镜下治疗。血管畸形在成人小肠出血病因中占比高达37.33%，本研究中有4例考虑为血管畸形，3例行内镜下治疗后再次复查内镜愈合良好且未在出血，1例可疑血管病变，予治疗后再次出血，目前尚处于临床随诊中。儿童消化道出血不同于成人，需保证生命体征稳定后再行内镜检查，而对于可疑血管出血的儿童，因出血停止后，血管压力降低、血管性病变的血管收缩，病变表面黏膜迅速修复愈合从而覆盖病灶，使小肠镜检查时无法发现隐匿病灶。这一结果提示临床医生对于怀疑小肠血管性病变导致的小肠出血，必要时行急诊小肠镜检查也是可以考虑的。

内镜检查对消化道黏膜病变的诊断具有重要的作用，临床中经常遇到的情况是影像学检查怀疑消化道存在病变，只有通过内镜检查才能诊断，必要时可给予治疗。根据文献报道不同的病变内镜下可呈现相对特征性改变[14-25]，如小肠克罗恩病溃疡多为纵形深溃疡，肠腔可有狭窄、内瘘，病变呈跳跃式分布等；小肠结核时溃疡多呈环形分布，溃疡周边增殖明显；小肠淋巴瘤时溃疡孤立而深大，表面常覆污苔，病理见淋巴瘤细胞浸润。详细的病史分析、相关的辅助检查和内镜下病理活检对患者的诊断有帮助。本研究中1例患者因反复消化道出血入院，两次结肠镜检查未见异常，第1次小肠镜检查回肠溃疡并狭窄，不除外克罗恩病，予肠内营养支持治疗8周，未再便血，第2次复查小肠镜，完善腹部CT及MR提示小肠局部有强化，小肠镜检查可见回肠两处狭窄、溃疡，狭窄之间肠腔扩张，临床不除外CMUSE，目前内科治疗中，临床预后继续随访中。1例提示小肠多发浅溃疡，术后病理回报为嗜酸细胞胃肠炎，予加用激素口服治疗，目前随访半年余，患儿身高、体质量均有增长且未再出现消化道出血。1例诊断为小肠克罗恩病，临床给予英夫利昔单抗治疗，未再出现消化道出血，监测生长发育均有增长。

总结临床遇到的10例OGIB患儿，是临床中遇到的在诊断方面比较棘手的病例，但是随着我们小肠镜检查技术的开展，对于不明原因消化道出血，按照目前消化道出血的诊断流程，在充分评估临床资料并保证安全的前提下，小肠镜的检出率可以大幅度提高，从而更好地服务于患儿。