小儿小切口肾盂输尿管离断吻合术的手术配合

邓琬澜 夏元喜 李实英 肖湘文 滕思思

（湖南省儿童医院麻醉手术室，湖南 长沙 410007）

小儿肾盂输尿管连接部梗阻（uretero pelvic junction obstruction UPJO）是小儿肾积水的常见病因，应及早手术解除梗阻，保护肾功能[1]。离断式肾盂输尿管成形术在UPJO的手术治疗中适应证广，远期效果好，称作治疗UPJO的“金标准”[2]。但传统的手术方式是取十一肋间或十二肋下平行肋缘为切口，长约8～10cm，这种大切口入径行肾盂输尿管离断吻合术，手术时间长、损伤较大、术后卧床时间长、恢复慢。随着微创手术的不断开展，小切口入径对肾盂输尿管移行处狭窄患者行离断式肾盂输尿管离断吻合术，和传统的大切口入径比较：切口小，美观，明显缩短手术时间、术中出血少，疗效满意。

现将手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2008年10月～2010年12月共为61例5岁以下UPJO患儿进行小切口入径的肾盂输尿管离断吻合术，其中男37例，女24例，左侧48例，右侧12例，年龄23d～5岁，平均1.4岁，其中一岁以内患儿占60%。B超检查61例患儿均有不同程度的肾积水，其中重度22例，中度39例。手术过程顺利，61例手术全部成功，手术时间平均 （38±12）min，无手术死亡病例，术中出血量＜10ml，术中无输血，术后病情稳定，术后平均住院（8.00±0.75）d，围术期无并发症发生。术后随访5～18个月，肾盂输尿管吻合口无狭窄，肾积水得到明显改善。

1.2 手术方法 采用全麻加气管内插管麻醉，取患儿健侧升腰桥侧卧位，腰部垫高。取十二肋下平行肋缘的切口长约2～3cm，依次切开皮肤、皮下及腰部诸肌层。向内推开侧腹膜，剪开肾周筋膜及肾周脂肪，把患肾往腹侧推，暴露扩张的肾盂，向下寻及输尿管，将输尿管提起，游离肾盂，将肾盂和输尿管提出体表，于狭窄段的远端1cm缝一针0号牵引线后，切除含狭窄段的输尿管长约1.5cm，送病检。向远端插入硬膜外导管，探查输尿管，在拟切除肾盂缘缝0号丝线做牵引线后，裁剪多余的肾盂，留置F4或F5的输尿管支架管（D-J管），用6-0可吸收线连续缝合肾盂，在肾盂最低位预留周径为2.0cm与输尿管吻合的吻合口。肾周留置带侧孔的F20硅胶管在腋中线原切口下方2cm引出体外做引流，逐层缝合切缘。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1d巡回护士到病区访视患儿，查阅病历，了解患儿病情，手术方式，手术部位以及特殊用药。向患儿及家长做好解释工作，交代家长做好患儿禁食禁饮、皮肤清洁、防止感冒着凉等注意事项。介绍此种手术方式的优点损伤小、出血少、恢复快等，以减少其恐惧和紧张感，取得患儿及家长的信任和配合，保证手术顺利进行。

2.1.2 手术间准备 术前30min开启千级层流洁净手术间设备，调节室内温度在24～26℃，床上加铺恒温毯并预热，室内湿度50%～60%。控制参观人员的数量，播放欢快的儿童音乐，以减轻患儿的紧张情绪。

2.1.3 物品准备 常规检查高频电刀、中心吸引、电热毯、输液泵性能是否良好，同时准备好无菌手术包、薄剪刀1把、小直角钳2把，显微无齿镊2把，精细针持1把，输尿管支架管1根，一次性使用8号硅胶导尿管，硬膜外导管1根，10号、11号刀片，2-0、3-0号慕斯线，2-03-06-0可吸收吻合线，38 的7×17三角针、3／8的6×12圆针，T引流型管，一次性引流袋，2ml、5ml注射器1副，“花生米”（用作钝性分离）1个，无菌无影灯手柄。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合要点

2.2.1.1 严格执行查对制度 与麻醉师和外科医生按手术安全核查的要求对手术患儿进行查对，确定无误后方能执行下一步操作。

2.2.1.2 建立静脉通道 首先必须建立有效的静脉通道，并尽量选择患儿头部静脉。因婴幼儿整个身体小，铺上无菌单后四肢已覆盖，如选择四肢静脉不便于观察。头部静脉的选择应与手术侧一致，以免造成摆放体位后液体不畅或输液部位肿胀等情况。

2.2.1.3 协助麻醉医生实施麻醉 巡回护士协助麻醉医生为患儿实施麻醉诱导，妥善固定好气管导管，密切观察患儿生命体征。

2.2.1.4 摆放体位 麻醉效果平稳后，与手术医生、麻醉医生共同配合，将患儿取升腰桥健侧卧位。首先要熟悉手术床的性能，将患儿的腰部对准手术床的腰桥部位，头部用圆形咖哩体位垫垫起，将耳朵置于其内，以免受压；腋下垫一软垫，以免损伤腋窝部的神经血管；腰部垫一合适的长条形咖哩垫，再在患儿的身体两侧，咖哩垫下方各垫一沙袋，然后将小被单抚平塞至床垫下，将小儿负极片平整的贴在腿部，用一根约束带固定髋部。

2.2.1.5 保持患儿体温正常 因患儿年龄小，体温易受外界环境的影响。体温过低则麻醉程度易加深，使麻醉苏醒延迟，增加术后肺部并发症，故患儿麻醉手术期间均应采取保温措施，除术野外，身体其它部位不可暴露过多，应注意包裹，1岁以内的患儿常规使用输液恒温器，同时对患儿行体温监测，使体温在正常范围内。

2.2.1.6 控制输液的速度和量 根据年龄调节好输液速度，使用输液泵控制液体滴速，密切观察患儿输液部位的情况，防止肿胀、阻塞，并遵医嘱为其进行输液，及时更换液体，确保静脉通道通畅，维持循环稳定，发现异常及时处理。

2.2.1.7 严格执行无菌技术操作和查对制度 监督手术台上、下人员严格执行无菌技术操作，与洗手护士共同清点器械、敷料、缝针等数目，并认真登记，防止异物遗留体腔。坚守岗位，不随意离开手术间，密切观察患儿生命体征、口唇颜色和手术进程，及时提供手术所需物品。根据手术的进程，及时调整腰桥的高度，以利于手术医生的操作。做好应急准备，发现问题及时处理。

2.2.1.8 手术结束后清洁患儿皮肤 协助手术医生包扎切口，妥善固定引流管，防止搬运患儿过程中引流管的拖出。待患儿生命体征平稳后，协助麻醉医生拔出气管导管后送回病房。

2.2.2 器械护士配合要点

2.2.2.1 术前准备 严格执行无菌技术操作及查对制度：了解患儿病情，掌握手术步骤、配合要点，确保手术所需物品、器械均在灭菌消毒有效期内，且准备正确、齐全。提前10～15min洗手、准备用物，检查器械性能是否良好适用，并摆放整齐，与巡回护士常规清点器械、敷料、缝针，协助手术医生铺巾，连接高频电刀和中心吸引管道，上好无菌无影灯手柄。

2.2.2.2 术中配合 10号刀片切皮，皮肤拉钩拉开侧腹膜，递薄剪刀剪开肾周筋膜及肾周脂肪，递“花生米”进一步剥离、游离出肾输尿管。递深部拉钩、细长无齿镊寻找输尿管梗阻处，用直角钳和一次性8号硅胶导尿管悬吊输尿管，小弯钳夹住一次性8号导尿管的两尾端将输尿管提出至体表，薄剪刀剪下狭窄梗阻段长约1.5cm的输尿管，用湿盐水纱布包裹，妥善保存，术后送病检。薄剪刀裁剪多余的肾盂，然后留置F4或F5的输尿管支架管（D-J管），用精细持针器夹6-0可吸收线连续缝合肾盂与输尿管的吻合口，肾周留置带侧孔的F20硅胶管，11号刀片在腋中线原切口下方2cm引出体外做引流，递3／8的7×17三角针2-0慕斯线固定T型管，接上一次性引流袋。与巡回护士清点用物，无误后逐层用可吸收线美容缝合切口。

2.2.2.3 术后护理 将剪下的狭窄段输尿管标本放于标本袋中，登记并用甲醛固定送病检。对照器械卡核对器械无误后将器械关节打开放于器械盒内，在器械表面上喷洒酶剂消毒液，盖好器械盒送供应室清洗消毒灭菌。

[1]郭宏骞，甘卫东，李笑弓，等.后腹腔镜下行离断性肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻[J].中华外科杂志，2006，44（14）：960-962 .

[2]O’Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al.The long term results of Anderson Hynespyeloplast[J].BJUInt，2001，87（4）：287-289.