陈红涛 宋小花 肖桂英 王笑碧 张玉碧 谭琼
(1.邵阳医学高等专科学校护理系,湖南 邵阳422000;2.广东省深圳市第八人民医院肿瘤科,广东 深圳518101;3.湖南省邵阳市中心医院肿瘤科,湖南 邵阳422000)
肺癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,居我国城市恶性肿瘤的死亡率和发病率之首,其中,非小细胞肺癌(non-small cell lung canccr,NSCLC)占80%以上,70%~80%患者确诊时表现为晚期(ⅢB/IV期),己失去手术机会。而铂类药物为基础的化疗现在己被认为是对新确诊为ⅢB期或Ⅳ期的NSCLC患者的标准治疗[1]。但化疗仅使晚期NSCLC患者的死亡风险下降不足30%,且对于放化疗失败的NSCLC患者,尚缺乏有效的手段控制病情发展。因此,有研究指出[2-3],未来肺癌治疗的发展方向在于分子靶向治疗,吉非替尼是靶向治疗的代表药物之一,吉非替尼治疗铂类化疗失败的晚期NSCLC患者安全有效,能显著改善患者生活质量并延长生存时间。随着临床使用的增加,其药品不良反应报道也日趋增多。本文从吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究进展着手,综述了该药在治疗过程中出现的不良反应,并提出相应的护理对策,以期为今后临床安全用药和制订护理措施提供理论依据。
吉非替尼是一种合成的选择性表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂,通过与三磷酸腺苷竞争性结合,抑制EGFR自磷酸化作用并阻断下游信号,使肿瘤细胞发生凋亡。Ⅱ期临床试验研究指出[4],吉非替尼对含铂类和/或多西紫杉醇方案治疗失败的非小细胞肺癌有效,低剂量(250mg/d)与高剂量(500mg/d)疗效相当,而副作用明显减少。Ⅲ期临床随机研究[5]结果显示吉非替尼联合化疗并不会带来严重的毒性反应,但也不会给患者带来更多的益处。因此,2003年5月吉非替尼被美国FDA批准上市,作为铂剂一线化疗和多烯紫杉醇二线化疗均失败的局部晚期或转移性NSCLC的治疗药物,成为第一种应用于肺癌的靶向药物。我国于2005年2月上市,适应症为用于治疗既往接受过铂剂和多烯紫杉醇化学治疗的局部晚期或转移性NSCLC。同时,临床试验发现,吉非替尼疗效的个体差异较大。Lynch等[6]研究证实,吉非替尼对存在EGFR基因突变的NSCLC患者有显著疗效。而目前的研究则表明,EGFR突变与性别、种族、吸烟、病理类型有关,在东方人群、女性、非吸烟、腺癌的患者中变异发生率较高[7-8]
2.1 皮肤反应 发生率为41.4%~79.7%[9-11]。包括皮疹、痤疮、皮肤干燥、皮肤蜕皮等。其中,皮疹是吉非替尼最常见的不良反应,主要为痤疮样皮疹,好发于头面部及躯干部,可伴有瘙痒、皮肤皲裂。多在用药后1周内出现,为Ⅰ~Ⅱ级,程度比较轻,患者一般能耐受,无需停药。用常规的抗过敏药物如阿司咪唑(息斯敏)、氯雷他定(开瑞坦)等加维生素C可治愈[12]。
2.2 消化道反应
2.2.1 腹泻 腹泻也是吉非替尼常见的不良反应,报道显示发生率为6.9%~72.5%[9,11]。程度轻微,多数患者经对症处理后可继续用药。多为Ⅰ~Ⅱ级,患者一般能耐受,无需停药。个别程度达Ⅲ~Ⅳ级的腹泻患者,可采取对症治疗的方法予以解决,只需短期停药[13]。
2.2.2 恶心、呕吐 吉非替尼引起的恶心呕吐发生率为7%~36.2%[11,14],程度轻微,随着服药时间延长能耐受,一般不需作任何处理;或用饮食调节的方法加以处理,如进清淡饮食,避免油腻食物,多进偏酸饮食、果汁、麦片粥等。
2.3 肝功能异常 发生率约为9.38%~12.90%[13,15]。主要表现为转氨酶升高,一般在用药1~2个月后出现,还可伴乏力、食欲低下。大部分患者均可耐受,不需停药,可同时使用保肝药物如甘利欣、凯西莱治疗,转氨酶可降至正常;有部分较重病例停药1周左右,对症治疗后复用;可间隔给药,以减轻肝功能损害[13]。另外,吉非替尼以肝脏代谢为主,故在老年患者中应警惕并监测肝功能的变化[16]。
2.4 间质性肺炎 间质性肺炎是吉非替尼罕见但可致命的不良反应,致死率约为1/3。目前治疗上仍以糖皮质激素为主,但效果并不理想[17],故一旦发生,必须立即停药。日本学者Okamoto等[18]报道了首例因服用吉非替尼导致严重间质性肺炎而死亡的病例。患者用药8d后即出现呼吸困难,尽管给予大剂量类固醇激素治疗,但仍于给药13d后死亡。美国食品和药品管理局(FDA)观察了23 000例使用吉非替尼的患者,发现在日本间质性肺炎的发生率为2%,在美国为0.3%,大约有1/3的患者死于间质性肺炎[19]。国内关于吉非替尼引起间质性肺炎的病例较为少见。徐风华等[20]统计了1 106例患者,仅发现间质性肺炎5例,发生率为0.45%,其中1例为Ⅳ级,1例为重度并发死亡。有研究显示,吉非替尼引起的间质性肺炎与性别、吸烟史及间质性肺炎史之间关系密切,在治疗前考虑到患者的性别、吸烟史等高危因素,将有助于最大限度减小间质性肺炎危险性和最大限度提高患者的临床效果[21]。
2.5 其他 吉非替尼还可能引起口腔黏膜溃疡、红细胞下降、阴道出血、出血性膀胱炎、脱发、乏力、发热、关节痛、病态窦房结综合征、指甲变化、幻听、意识障碍等不良反应[13,15,22]。一般程度轻微,且少见,患者对该药一般都能耐受,无需停药,不影响治疗。
3.1 用药前宣教 用药前应向患者详细介绍吉非替尼的优点、作用机制、注意事项、使用方法及一些常见的不良反应。(1)告知患者该药应口服,250mg/d,于早餐后1h或空腹服用,可同时饮水100ml。如有吞咽困难者,可将片剂放入半杯饮用水中,强调非碳酸饮料,无需压碎,搅拌约10min至完全溶解,即刻饮用,再用少量水冲洗杯子后饮下,还可以用鼻饲导管给药;(2)指导患者必须严格按医嘱按时、按量服用,如果漏服,千万不要超量补服;(3)告知患者服用吉非替尼最常见的毒副反应是皮疹和恶心、呕吐、腹泻等,当出现这些不良反应时,应立即寻求医务人员的帮助和指导,而不要擅自处理,以减轻不良反应的发生率和减轻不良反应带来的严重后果。
3.2 心理护理 吉非替尼多应用于晚期非小细胞肺癌失去手术机会且放、化疗失败的患者,患者往往存在焦虑、抑郁等负性情绪。因此,用药前护理人员应用通俗易懂的语言向患者讲解该药的作用机理和优点,以增强患者治疗的信心;用药过程中,应主动与患者交流,鼓励患者倾诉自己的担忧和苦闷,再根据患者的心理状况做好相应的心理疏导,并请治疗效果好的复诊病人现身说法,鼓励患者与疾病做斗争;同时鼓励患者家属、朋友积极参与治疗过程,给患者以广泛的社会支持,使患者感受温暖,增强其求生欲望,从而提高治疗依从性。
3.3 皮肤护理 (1)密切观察患者服药后的皮肤反应,经常询问患者有无皮肤干燥和瘙痒感,如有,则详细询问并记录症状出现的时间、部位和范围;(2)做好生活护理,指导患者着舒适、柔软的衣服,勿用碱性肥皂和粗毛巾擦洗,修剪指甲,嘱病人勿用手挠抓;(3)做好皮肤护理,避免强烈阳光直接照射皮肤,保持皮肤清洁、卫生;(4)遵医嘱局部可给予外涂炉甘石洗剂和喜疗妥软膏等,3次/d,禁涂刺激性药物;(5)症状严重者,可遵医嘱给予抗过敏药物开瑞坦或息斯敏口服。
3.4 腹泻的护理 (1)密切观察患者服药后大便的次数、性状、颜色和量等,出现腹泻立即报告医生;(2)每次便后用温水清洗肛周,必要时可涂搽鞣酸软膏,以保持局部清洁干燥;(3)指导患者多卧床休息,必要时家属应陪同上厕所,避免摔倒;(4)鼓励患者多饮水,注意饮食卫生,勿食生冷食物,多吃易消化食物;(5)遵医嘱用药:轻者遵医嘱予思密达10mg口服,3次/d,至腹泻停止。重者先口服易蒙停2片,以后每2h口服1片,至腹泻停止12h后停服,同时应及时补充液体和电解质,静脉给予营养支持。
3.5 胃肠道护理 (1)密切观察并记录呕吐物的颜色、性状和量;(2)做好心理护理,告知患者出现恶心、呕吐是一种常见的不良反应,安慰患者,嘱患者不要紧张;(3)指导患者可取新鲜的柠檬切片贴于鼻部,呕吐时右侧卧位并做深呼吸,以减轻恶心、呕吐症状。呕吐后应帮助病人用清水漱口,保持口腔清洁,及时清理呕吐物,避免不良刺激,帮助病人取舒适卧位;(4)指导患者注意饮食卫生,予高营养、高热量、高维生素、清淡饮食,少食多餐,不吃甜食、牛奶和豆制品等易产气食物;(5)遵医嘱服药前可予胃复安类药物口服,对较重者选用托烷司琼、格拉斯琼等止吐剂静脉滴注。
3.6 肝功能异常的护理 (1)服药前应检查肝功能,对转氨酶偏高者慎用或不用;(2)服药期间密切观察患者有无全身乏力、食欲不振、黄疸等表现;(3)指导患者多卧床休息,肝功能异常者饮食宜清淡,适当增加蛋白质和维生素的摄入;(4)服药期间每1~2周复查1次肝功能,若转氨酶升高明显应停药,同时给予保肝药物甘利欣或凯西莱。
3.7 间质性肺炎的护理 (1)密切观察患者生命体征、神志、氧饱和度等,注意患者有无疲劳、干咳、呼吸困难、发热、胸痛等症状,如有,立即报告医生;(2)取半卧位,遵医嘱持续2~4L/min氧气吸入;(3)遵医嘱给予激素、平喘、抗感染等治疗,直至症状逐渐缓解,停服吉非替尼。
吉非替尼作为分子靶向治疗的代表性药物,在延长肺癌患者生存期以及改善生活质量方面均显示出较好的疗效,但用药不良反应的发生也给患者及治疗带来巨大困扰,严重时还可危及生命。因此,加强吉非替尼用药期间的观察与护理,不仅可以早期发现不良反应并及时给予相应处理,还可使患者易于接受并保证治疗顺利进行,从而有助于用药安全,提高治疗依从性和患者舒适度。
参 考 文 献
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