护理不良事件原因分析及对策

李玲

（江苏省溧水县中医院，江苏 南京211200）

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最频繁，稍有不慎即可影响到患者的安全[1]。笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析，探讨减少护理不良事件发生，提高患者安全的有效方法。

1 临床资料

本组非惩罚性自愿上报系统呈报的差错及不良事件118例，涉及89名护理人员，其中，护士52名（58.43%），护师29名（32.59%），主管护师8名（8.99%）。采用根本原因分析（RCA）法。由护理质量管理委员会主要成员组成RCA小组，对报告的护理不良事件相关资料进行调查分析，运用鱼骨图找出导致事件的直接原因，进一步取证分析因果关系，确认出根本原因。在护理质量管理分析会上讨论、分析系统原因，制订可行的改进方法，并对整改落实情况进行跟踪。

2 结果（表1～4）

表1 118例护理不良事件的主要原因

表2 118例护理不良事件分类表

表3 118例护理不良事件科室分布及患护比

表4 118例护理不良事件发生时间分布及与护士的关系

3 讨论

3.1 护理不良事件分类分析 不良事件报告制度鼓励护理人员主动报告所有与病人安全相关的“非正常”事件，坚持非处罚性、主动报告的原则，强化了病人安全防范意识[2]。本次结果研究显示，因违反护理规章制度、操作规程造成的不良事件占70.34%，以查对、文件书写、消毒隔离、交接班制度执行不严格为主。其中，记录或信息错误居首位（34.75%），主要为记录或录入错误、漏记或多记、口头医嘱未记录，如床号姓名或性别笔误、用药剂量时间错误、贴错药、缺用法或消毒标识等；用药错误居第二位（14.41%），主要是大输液名称或剂量用错、药物加错或多加，导致此类事件的主要原因是少数低年资护士工作责任心不强，凭印象记录或操作，忽略了基本的查对环节，给护理工作带来极大的隐患；11例护理漏或错做（漏做或错做雾化、会阴护理、备皮）是因交接班制度、查对制度执行不到位，上一班未记录和交班，下一班也未认真查对所致；输液相关事件（输入甘露醇结晶、输液袋渗漏自封、输入混浊液体）、标本采集错误（血抽错或漏抽、化验单与标本不符）、无菌物品过期（注射器、无菌包）等均与护士基础知识薄弱，护理工作制度、操作规程执行不力相关。安全管理类不良事件中，压疮（术后老年患者、糖尿病及使用气垫床中风患者）、病人识别错误（张冠李戴）、跌倒（无护栏、术后如厕所致）、灼伤（与电极板相关）、管道拔出（中风患者未约束自拔）、输液外渗损伤等，均暴露出许多安全隐患。1例设备故障是因氧气湿化瓶衔接不良砸伤患者，8例其它事件为不能归入以上分类之不良事件。

3.2 护理不良事件原因分析及对策 研究结果表明，造成不良事件的主要原因是沟通不良和不遵守制度规程，与报道一致[3]，病人评估不足排第三位。本次，41例沟通不良事件中，有3例引起护理纠纷，不但严重影响了医院的声誉，也给医院带来一定的经济损失。因此，有效的沟通是建立良好护患关系的前提，是确保病人安全、提高护理风险管理能力的基础。35例因不遵守制度规程，导致用药、护理错误及输液相关事件的发生。提示应加强对护理人员护理工作制度、操作规程的培训和考核，特别是核心制度的落实，通过过程控制和监督，不断提高制度和规程的执行力。此外，在执行操作如输液、采集血液等标本时，要求护士使用两种以上患者识别标志，如姓名、年龄，不得使用床号，以免因更换床位出错。15例评估不足事件是由于对特殊患者风险评估不足，导致压疮发生。提示不能疏忽术后及已采取防褥措施患者的风险评估，对特殊患者（消瘦或肥胖者术后、高龄糖尿病患者、睡气垫床危重患者）应每日进行压疮风险评估，并积极采取预防措施，以免不良事件的发生。11例资质和能力事件是因实习护士或工作未满一年护士在带教老师不知情下，擅自执行医嘱引发，提示管理者应加强对实习和低年资护士的教育、监督和管理，无资质人员不得处理医嘱，必须在老师的指导下进行，同时，应加强带教老师的管理教育，做到“放手不放眼”，提高带教老师的风险管理意识。因管理或流程问题引发9例事件，其中有输液和抽血流程问题、人员不足问题。为此，护理部及时分析，制定并完善病区输液流程，改进抽血流程，增加标本识别标识和条形码，双人核对把关；此外，通过分批招聘，增加临床护理人员配置，增添病区护栏床，对患者加强防跌倒知识宣教，卫生间安装扶手，建立环境和设备检查维护制度，都是提高患者安全、减少护理不良事件发生的有效方法。2例灼伤事件系护士放置电极板后，患者体位重新调整致电极板移位，电极板一角直接暴露于患者骶尾部，引起灼伤。提示手术室应完善电刀安全使用管理制度，确保电极板放置正确、安全，并落实双核查制（放置后、使用电刀前），减少安全隐患。

3.3 护理不良事件发生科室、时间、人员分布及对策表3显示，不良事件以妇产科和综合科高发，分别占39.83%、26.27%，两科的平均患护比相对较低，与卫生部及江苏省病区患护比配置标准差距较大。骨科病区含骨、眼、痔三科患者，护士需全面掌握三科护理，业务要求高，隐患也较多。提示：两科护理人员配备不足，护理人员工作过于繁忙是发生不良事件的主要原因之一。表4显示，不良事件主要发生在行政班时间，且集中在周二、周三，分析原因：行政班时间段内治疗护理集中，患者出入院、各类检查频繁，护士工作量较大，由于人员不足，她们超负荷工作，易引发安全问题；与周一相比，我院周二、周三新入院病人相对较多，手术也较集中，此外，护理人员经过周日休息和调整，周一精力相对充沛，由于工作强度大，周二、周三时注意力、精力都有所下降，容易发生不良事件。118例不良事件中，工作低于5年护士发生了78例，占66.10%。主要原因：虽然医院每年招聘人员，但护士离职率较高，护理队伍不稳定，导致低年资护士工作能力不强，带来诸多安全隐患。提示：医院管理者应加大对护理人力的支持，并在奖金、福利待遇上给予政策倾斜；稳定护士队伍，按需合理调配护理人员，同时应加强对低年资护理人员的岗位培训和带教，强化三基三严，是减少不良事件发生的关键。

参 考 文 献

[1]章快芳，傅佩芳.实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果[J].护理管理杂志，2010，10（8）：596-597.

[2]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]李明子.建立医疗差错和不良事件报告系统 确保病人安全[J].中国护理管理，2007，7（3）：43-45.