持续质量改进在医护人员手卫生落实中的运用

金丽君 刘虹

（浙江省台州市第一人民医院，浙江 台州318020）

医务人员手短暂沾染病原菌是医院感染最常见的传播方式，护理人员的手病原菌检出率＞80.0%，其中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌的检出率分别为25.9%、22.2%和14.8%[1]。国外流行病调查结果显示，医护人员的洗手依从性为5%～81%，平均约为40%。而国内的调查研究显示，医护人员的洗手依从性更低，有近50%的医护人员是在不洗手的情况下从事医疗活动，即使洗手，合格率也仅有35.6%～73.63%[2]。我院在2009年12月调查全院医护人员手卫生的执行率为30.30%，合格率为12.37%，通过一年半的持续质量改进（CQI），2011年6月手卫生执行率提高到70.71%，合格率提高到49.24%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查全院所有病区和口腔科、内镜室、检验科、ICU、母婴同室、血透室、急诊科的医护人员。每季末集中调查396例次医护人员手接触后的处置情况。观察者在上午8时至11时在临床科室暗访观察医护人员手卫生执行情况，统计手卫生执行率和合格率。流动水洗手：使用了洗手设备为执行，以卫生部《消毒技术规范》规定的洗手六步法洗手为合格；消毒剂擦手：使用了消毒剂擦手为执行，按六步法均匀涂擦1遍为合格。手卫生执行率：手卫生次数／应做手卫生次数×100%；手卫生合格率：手卫生合格次数／应做手卫生次数×100%。

1.2 方法

1.2.1 原因分析

1.2.1.1 工作繁忙、有病人呼叫忘洗手占26.81%随着国家医疗保险制度的日益完善，尤其是农村医疗保险的全面推进，住院患者激增，医院规模不断增大，近年来出现了医护人员供不应求的局面，基层医院普遍存在医护人员缺编情况。繁忙的工作使医护人员需要洗手的机会增加，同时，又是导致忽略甚至忘记洗手的重要原因。

1.2.1.2 认为没必要洗手占20.29% 手卫生意识差，认为体检、换床单、测血压等一般性接触病人及环境手不脏、嫌麻烦。在同一病房一般性接触不同病人或接触同一病人的不同部位未洁手较普遍。

1.2.1.3 认为手套可代替手卫生措施或脱手套后没必要洗手占22.83% 有手卫生意识，但认为既然已戴手套能阻隔病原菌传播途径即可，无需多事，也有工作繁忙的因素。

1.2.1.4 担心皮肤受损占9.42% 认为经常洗手会造成皮肤干燥、皲裂而尽量减少洗手；感觉洗手液洗手后不易冲净，快速手消毒剂对手有刺激，担心会影响手部皮肤健康或美观。

1.2.1.5 洗手设施远、不方便占9.78% 手卫生设施的设置留有空白，已有的手卫生设施欠完备；为节约支出，临床科室快速手消毒剂放置数量不够、位置不当、取用不方便。

1.2.1.6 从众行为占10.87% 当职位、职称高的医护人员不洗手时，其他医护人员洗手的依从性显著降低[3]。

1.2.1.7 患者维权意识差 几乎没有患者要求医护人员先洗手再操作，缺乏了侵权对象的有力监督。

1.2.1.8 管理欠到位 手卫生管理制度和规范的培训考核不够严格，相应的质控检查不够经常性，科室院感质控员未发挥应有的监督作用。

1.2.2 整改措施

1.2.2.1 完善制度 修订考核标准及奖惩措施，在每月的院感量化考核中将手卫生列入重点内容之一，随机对医护人员以及进修生、实习生进行六步洗手法的操作考核，检查考核结果在医院内《医疗质量通讯》上公布，与质效工资挂钩。

1.2.2.2 改良设施 统一改装全院医护办公室、治疗室、公共厕所等的手卫生设施，包括洗手池、洗手液、擦手纸或干手机、六步洗手法的宣传画等。大厅、电梯口、病区走廊、各种治疗车、病历车等均放置快速手消毒剂，每个病房墙上均安装快速手消毒剂，使医护人员有手卫生需求时能快捷有效地实施。通过比较5种洗手液和快速手消毒剂洁手后的手感、细菌培养合格率，综合评定最佳的抗菌洗手液和快速手消毒剂，并在全院推广使用。

1.2.2.3 加强监控 进一步完善医院感染质控组织，各科室院感质控小组成员包括主任、护士长、院感医生、院感护士，小组成员实时监控本科室医护人员包括手卫生在内的院感控制措施落实情况。护理部和院感科监控各科室洗手液和快速手消毒剂的领用量是否与临床需求一致，监控各科室医院感染发生率。

1.2.2.4 宣传培训 重点培训科室院感质控小组成员，然后由各科室主任、护士长自行组织科内培训考核。在新上岗人员、进修生和实习生的岗前培训、医院感染管理会议、院务会等不断强调手卫生的重要性，张贴手卫生的宣传资料，编写医院感染控制手册、人手一册，发挥医院感染质控小组的宣传和监督作用。

1.2.2.5 改善工作流程 完善全院性的医护人员调配制度和人员需求上报制度，合理调配人力资源，减轻工作负荷；医护人员在日常工作中，合理安排工作顺序，先洁后污，减少需手卫生的次数。

1.3 评价方法 根据计划，医院护理部和院感科每季一次现场暗访，观察医护人员手卫生落实情况。

1.4 统计学方法 数据用SPSS 15.0软件包进行统计学处理，采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～3）

表1 CQI前后医护人员手卫生执行率及合格率比较n（%）

表2 CQI前后手卫生未落实表现分布n（%）

表3 CQI前后洁手方法不规范表现分布n（%）

3 讨论

持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种质量管理理论，已经成为现代质量管理的精髓和核心。有效的PDCA循环是持续质量改进的运行原则。20世纪70年代，这一新的管理体系应用于医疗质量管理，主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容，以期达到改善质量的目的。本研究表明，持续质量改进是提高手卫生执行率和合格率行之有效的管理方法，而持之以恒的临床实践过程中的手卫生质量监督、管理、考核，是达到目标的重要保证。

通过对近10年有关手卫生文献分析可知[4]，43.59%的文章报道采用了调查问卷形式，其调查问卷全部为自行设计，多数未经过信度、效度验证，其调查的手卫生依从率远远高于隐蔽观察的手卫生依从率。本研究采用现场暗访观察的方法进行如实记录，较准确地反映了医护人员手卫生落实的真实情况。

参 考 文 献

[1]冯笑峰，赵玲华.手部卫生与患者安全[J].中华医院感染学杂志，2008，18（12）：1745-1746.

[2]沈泳.提高洗手依从性的6条金标准[J].中华医院感染学杂志，2005，15（12）：1407.

[3]龚光明.临床护理人员洗手依从性影响因素及管理对策[J].中华医院感染学杂志，2008，18（10）：1413-1415.

[4]刘延锦，王彦艳，牛扶幼.1999～2008年国内医务人员手卫生研究状况分析[J].护士进修杂志，2010，25（5）：410-411.