会阴部周围慢性创面的护理

黄海玲 何金爱 佘文莉 钱玉秀 刘晖

（暨南大学附属第一医院整形外科，广东 广州510630）

随着人口老龄化，糖尿病发病率增加，慢性创面患者也随之增加。会阴部周围慢性创面如臀部压疮、骶尾部压疮、会阴部溃疡等，由于创面距肛门近易受粪便污染，敷料不易固定，植皮成活率低，病程长，合并症多等原因，临床护理起来较为棘手。2002年第14界国际创面愈合组年会上，Sibbald等学者提出TIME原则。T指清除创面坏死组织（tissue）；I指控制炎症、减轻感染（infection／inflammation）；M指保持创面正常的湿度为肉芽组织生长和创面上皮化创造条件（moisture）；E指去除生长状态不佳或不健康的创面边缘（edge of wound）[1-2]。我科2008年1月～2011年3月对11例会阴部周围慢性创面患者，术前运用TIME原则指导护士进行创面护理，术后注重体位护理和伤口护理，收到了良好效果。现将体会总结如下。

1 临床资料

本组患者11例，臀部、骶尾部Ⅳ期压疮7例，臀部巨大脓肿1例，阴囊、肛周慢性溃疡并组织缺损3例；其中男8例，女3例；年龄47～78岁，平均年龄61岁；其中7例发生于糖尿病患者，2例发生于脑血管意外患者，1例发生于高位截瘫患者，1例发生于完全偏瘫患者。慢性病程65～820d，平均病程189.2d；1年以下9例，1～2年1例，2年以上1例；创面大小4cm×1.5cm～18cm×25cm，其中1例臀部窦道深12cm，7例臀部压疮均有不同程度骨外露，1例肛周溃疡有瘘管通直肠，2例肛周、阴囊皮肤缺损。本组7例行臀大肌皮瓣修复术，1例行臀部窦道切除缝合，3例行会阴部局部皮瓣修复加取皮植皮术。本组11例患者8例伤口Ⅰ期愈合，3例Ⅱ期愈合。出院后追踪随访3～20个月，无一复发。

2 护理

2.1 创面评估与测量 首先对患者创面进行评估，是何种因素在阻碍创面愈合中起主导作用。全身性因素包括糖尿病、营养不良、免疫缺陷和某些特殊药物的使用等，局部因素包括感染、组织缺氧、再次损伤和坏死组织的存在等。并测量创面大小，探测创面深度，是否存在窦道、脓腔。

2.2 运用TIME原则进行术前创面护理

2.2.1 清除创面坏死组织（tissue）与去除生长状态不佳或不健康的创面边缘（edge of wound）

2.2.1.1 创面清创换药 一个良好的血管化的创面对健康组织的生长是必须的。这通常包括创面的处理和对危害创面血供的所有因素的考虑。清除无活性组织以免它们妨碍健康组织的生长。反复用双氧水、生理盐水和0.05%洗必泰液冲洗创面，特别是有脓腔部位要反复灌洗，尽量清除脓汁及创面的腐肉、坏死组织。不易固定部位用本院配制外用中药八湿膏（成分：铅丹[3]，密陀僧[4]等，）外敷创面或填塞腔隙1次／d，换药至创面肉眼观察创面清洁、有新鲜肉芽再行手术。臀部、骶尾部创面术前3d改用生理盐水湿敷创面，2次／d；此过程通常需要1～2周时间。

2.2.1.2 术中配合 只有彻底清除病灶周围瘢痕组织、炎性肉芽组织及死骨，才能为肌皮瓣提供一个血运丰富的基床，有利于肌皮瓣与创面的愈合。亚甲蓝2mg加生理盐水10ml从创面口灌入，使创面组织染色，以便彻底切除坏死组织。

2.2.1.3 生长状态不佳或不健康的创面边缘的处理 连续清创后如果持续出现创面边缘生长不佳时，要重新评估患者全身状况，重新查找因素并采取进一步的处理，比如糖尿病患者的血糖控制、营养不良患者的营养支持、医生需要调整治疗方案等。

2.2.2 控制炎症、减轻感染

2.2.2.1 创面细菌培养标本的采集 入院时、术前、术后创面分泌物送细菌培养，菌落计数和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素，控制创面感染。

2.2.2.2 保持会阴、肛门部的清洁 由于创面距肛门较近，易受粪便污染而引起感染。每次便后及时清洗。当患者尿便污染创面区域时即时更换敷料，尿失禁患者留置导尿管。

2.2.2.3 防止术中、术后粪便污染伤口 术前3d给予无渣流食并口服肠道抗生素，术前晚及术日晨予清洁灌肠，以清洁肠道，防止术中、术后粪便污染伤口。术后早期给予全流质饮食，口服抑制肠道蠕动药物，尽量控制1周内不排大便。如有大便，及时清洗，必要时更换伤口敷料。

2.2.2.4 会阴部伤口用1∶5 000高锰酸钾坐浴，2次／d，水温38～40℃，每次20～30min。

2.2.3 保持创面湿度、维持水分平衡 防止干燥和创缘的浸软。一个温暖湿润的环境更有利于上皮组织的爬行，但如果创面液体过多也会导致创缘和周围皮肤浸渍影响愈合[5]。

2.2.3.1 半导体激光灯照射伤口1次／d，减少渗出。

2.2.3.2 创面渗液多时选用棉垫，绷带加压包扎，易固定部位选用持续负压封闭引流术。

2.2.3.3 持续负压封闭引流（VSD） 创面清创后采用一次性负压引流海绵填塞于各脓肿腔隙内，表面无菌贴膜封闭，行持续负压封闭引流术。引流期间保持引流瓶处于负压状态，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果。同时，密切观察引流管的畅通情况，视引流量情况更换引流海绵，每日1次或每2日1次，至去除腐烂、坏死组织，肉芽新鲜后再行皮瓣转移术。

2.3 术后护理

2.3.1 避免皮瓣和皮瓣蒂部受压 患者术后2周内绝对卧床休息，限制活动。臀部皮瓣转移术患者术后予俯卧位或侧卧位交替，同时局部制动，避免皮瓣受压与牵拉。睡气垫床，勤翻身，1～2h翻身1次。用水垫或软枕保护脚踝、膝关节、髂前上棘等骨突处，预防新的压疮出现。

2.3.2 预防切口拉裂 术后2周内注意使患侧髋关节维持伸直或略微屈曲，避免突然屈曲，以预防切口拉裂。

2.3.3 保持切口干燥 半导体激光灯照射伤口，1次／d，可保持伤口干燥，促进局部血液循环。会阴部本身潮湿环境加上尿便污染，不易保持干燥，术后伤口太湿润会导致周围皮肤的浸润不利切口愈合。会阴部患者使用自制简易体位架予蛙式仰卧位，骶尾部垫啫哩头圈，双腿外展60°固定，限制其活动，充分暴露创面[6]，以利于伤口保持干燥。

2.3.4 改善伤口的氧供 予高压氧治疗1次／d，提高动脉血氧分压，改善伤口的氧供，促进愈合[7]。

3 小结

会阴部周围慢性创面如臀部、骶尾部压疮，会阴部溃疡，由于发生在体表，且具有病程长、外观影响大以及并发症多等弊端，对患者的生活和工作质量造成较大的危害，因而需要积极处理[8]。用皮瓣转移和植皮手术治疗是临床上常见治疗手段。TIME原则作为术前创面床准备指导工具，让护士掌握创面处理要点，在护理工作中抓住了工作重点，收到了良好的临床效果。

参 考 文 献

[1]Schultz GS，Sibbald RG，Falanga V，et al.Wound bed preparation：systematic approach to wound management[J].Wound Repair Regen 2003，11：1-28.

[2]Gregory SS，David JB，David WM，et al.Wound bed preparation and a brief history of TIME[J].International Wound Journal 2004，1：19-32.

[3]刘庆芳.铅丹的临床研究[J].河南大学学报（医学版），2005，24（4）：65-66.

[4]何柏生.密陀僧的临床应用[J].湖南中医学院学报，1998，8（1）：46.

[5]Caroline Dowsett，Elizabeth Ayello.TIME principles of chronic wound bed preparation[J].British Journal of Nursing，2004，13，（15）：S16-S23.

[6]黄跃生.烧伤外科学[M].北京：科学技术文献初版社，2009：757.

[7]聂开瑜，李鹏程，曾雪琴，等.局部氧疗促进下肢慢性创面愈合临床观察[J].中国美容医学，2010，19（2）：154.

[8]付小兵.进一步重视体表慢性难愈创面发生机制与防治研究[J].中华创伤杂志，2004，20（8）：449-451.