腕关节疼痛患者实施腕关节镜辅助射频皱缩技术治疗的术后护理

陆琳

（复旦大学附属华山医院，上海200004）

慢性腕部疼痛是一类较为常见的临床病症，通常由腕关节不稳及三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤引起[1-2]，保守性治疗如夹板固定、甾体类药物注射等的治疗效果常不令人满意。近年来，腕关节镜已由一种诊断工具逐步发展成治疗腕部疾病的重要手段[2-5]。特别是关节镜下射频皱缩技术得到越来越多的重视，据报告已成为治疗肩关节和踝关节不稳的有效治疗方式[2，6-7]。术后患侧的末梢血运和手指活动的观察、疼痛的护理和早期功能锻炼是护理的重点，国内外鲜有腕关节镜辅助射频皱缩技术术后护理报道。现将我院对8例诊断为腕骨间韧带部分损伤（GeisslerⅠ级和Ⅱ级）及TFCC损伤的患者，采用射频皱缩技术腕关节镜下治疗的护理经验进行总结，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例患者，男3例，女5例；年龄28～64岁，平均47岁。6例有外伤史，受伤至手术时间为3～24个月，平均12个月。右侧4例，左侧4例，其中4例为优势侧。所有患者都有慢性腕部疼痛症状，并经夹板固定、局部甾体类药物注射等保守治疗效果不佳，由于腕部疼痛而不能继续工作或参与日常活动。临床检查：腕关节桡侧和尺侧有压痛，舟骨滑移试验和TFCC诱发试验阳性。影像学检查：2例X线正位片显示伴有尺骨正变异，6例MRI提示TFCC损伤可能。临床诊断：8例均为腕骨间韧带部分损伤及TFCC损伤。按Geissler韧带损伤分型：Ⅰ级3例，Ⅱ级5例。按Palmer TFCC损伤分型：ⅠA型2例，1D型l例，ⅡC型3例，ⅡD型2例[2]。

1.2 手术方式 给予臂丛神经阻滞或全身麻醉行腕关节镜下射频皱缩治疗腕骨间韧带部分损伤合并三角纤维软骨复合体损伤术。

1.3 结果 本组8例患者术后，平均随访10个月，3例疼痛完全消失，4例疼痛明显减轻，1例无明显好转。术后无关节炎、手背神经损伤等并发症。

2 护理

2.1 患侧上肢体位 取舒适的功能位，患肢抬高30°，有利于静脉回流减轻水肿和疼痛。（1）平卧位时：患肢稍外展、前伸、伸肘，前臂旋前或旋后，以枕头支撑肘关节、前臂和手；或患肢屈肘90°，前臂旋前，腕中立位置于胸前，在胸和患肢之间置枕抬高患肢；（2）健侧卧位时：患者向健侧翻身，平脐水平线位置放一枕头，患肢屈肘90°，前臂旋前置枕上；（3）坐位或站位时：以三角巾悬吊患肢，手腕部略高于心脏水平，便于患者下床活动。

2.2 观察患指末梢血运和手指活动 术后密切观察患指末梢血液循环、皮温、颜色、感觉和手指活动情况并记录，如发现患指末梢回流差、皮温低和肿胀麻木，通知医生同时调节患肢取舒适体位，抬高30°，有利于静脉回流减轻水肿；检查包扎是否过紧导致血循环受阻，适当调节松紧度，以一指为宜。

2.3 疼痛的评估和干预方法 本组病例术前都以慢性的腕部疼痛为主诉收治，术后我们仍需关注其疼痛主诉。我院采用面部表情法（WONG-BAKER）或NRS数字分级法进行疼痛评估，根据疼痛分值实施干预。根据需求可采用以下几种方式（1）分散或转移注意力。采用视觉分散法如看电视、读小说；听力分散法如听音乐、听故事等；（2）让患者看幽默小说或听相声来缓解疼痛；（3）呼吸训练：指导患者进行深呼吸或慢节律呼吸训练同时配以轻音乐等，使其从疼痛状态中释放出来；（4）局部皮肤刺激，给予冷敷（注意在不影响患肢血运情况下使用），通过收缩血管和减轻局部肿胀来缓解术后疼痛；热敷可减轻肌肉痉挛，增加局部血供；按摩主要通过物理刺激增加血液循环，舒筋活血来减轻疼痛。

2.4 功能锻炼的指导 术后腕关节掌侧需要用石膏托固定4周，为防止关节僵硬，患者需要在主刀医生的指导，在术后第2天进行手部曲指、伸指练习和握力练习。（1）屈指、伸指练习：材料可选用橡皮泥，患侧5指把橡皮泥铺平做屈指、伸展动作，然后停顿20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲劳为度。如患侧5指不能完全活动的可进行被动练习；（2）抓、握练习：材料选用豆类，绿豆—黄豆—蚕豆（小到大）；从细笔到粗笔一个过程的练习或手指挤捏网球类物品，抓、握停顿20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲劳为度。4周后开始腕关节的主、被动训练，锻炼需循序渐进，以不使患者感到疼痛为原则；腕关节掌屈练习：材料选用宽度适宜的橡皮筋，两手放桌面，健侧手抓住橡皮筋一端，手背对手背，患侧手指抓住另一端，缓慢将患侧手掌向掌侧掰压维持20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲劳为度；腕关节背伸练习：材料选用宽的橡皮筋，橡皮筋一端绑在固定物体上，如门把手，患侧手指抓住另一端牵拉锻炼腕背伸动作维持20s，放松3min，每日2～6次，每次20min，以疲劳为度；（3）尺偏、桡偏、旋前和旋后练习：材料选用宽度适宜的橡皮筋，两手放桌面，健侧手抓住橡皮筋一端，患侧手指抓住另一端，，患侧腕关节进行旋前、旋后练习和腕关节尺偏、桡偏，幅度逐渐增大，每日2～6次，每次20min，以疲劳为度。经锻炼后10个月左右测得患者腕关节屈伸活动度平均为105.4°（81°～133°），为健侧的84.7%；桡尺偏活动度平均为46.8°（37°～60°），为健侧的73.2%；前臂旋前后活动度平均为141.8°（118°～169°），为健侧的86.4%；握力平均达健侧的71.0%（51.1%～102.0%），捏力平均达健侧的79.6%（54.9%～105.6%）[2]。

2.5 健康宣教 术后腕关节掌侧石膏托固定6～8周，术后12周内患侧避免承重物，最好将重量分散在整个上肢或双手完成。患侧注意保暖，天气寒冷时要戴护腕套。坚持功能锻炼，有利于关节稳固性的增强，提高关节的灵活性，预防复发。

参 考 文 献

[1]Watson HK，Weinzweig J，Zeppieri.The natural progression of scaphoid instability[J].Hand Clin，1997，13：39-49.

[2]尹华伟，徐文东，徐建光，等.腕关节镜下射频皱缩治疗腕骨间韧带部分损伤合并TFCC损伤[J].中华手外科杂志，2009，25（1）：6-8.

[3]熊革，中村蓼吾.腕舟骨骨折关节镜检查的结果及其意义[J].中华手外科杂志，2003，19（2）：156-158.

[4]S1utsky DJ，Nagle DJ.Wrist arthroscopy：current concepts[J].J Hand Surg（Am），2008，33：1228，1244.

[5]张卫国，王立德，姜长明，等.腕关节镜治疗桡骨远端关节内骨折[J].中华手外科杂志，2001，17（3）：218-219.

[6]Lyons TR，Griffith PL，Savoie FH 3rd，et al.Laser-assisted Capsulorrhaphy for multidirectional instability of the shoulder[J].Arthroscopy，2001，17：25-30.

[7]Maiotti M，Massoni C，Tarantino U.The use of arthroscopic thermal shrinkage to treat chronic lateral ankle instability in young athletes[J].Arthroscopy，2005，21：751-757.