临床实用心电图入门第二十讲 预激综合征(一)

薛松维 心内科主任医师

一、预激综合征的命名

我们在第一讲谈房室结功能时提到，房室结是心房与心室之间电联系的唯一通道。所谓预激综合征（preexcitation syndrome）就是指在正常房室传导途径之外，还存在着连接心房与心室的电通路，即房室传导旁道（accessory pathway，AP），又称附加传导束。正常房室间传导是一种通过房室结的递减性传导，而附加传导束的电生理特征是“全”和“无”的关系，即要么不传导，只要传导开始就是一种极快速的传导。因此如果有人存在这种解剖学异常时，心房的激动就可以沿着正常途径和旁道途径竞争性下传。一般情况下，房室结在与旁道竞争中总是处于下风，造成经旁道传导的激动提前到达心室开始除极，这就发生了所谓的预激现象，目前多倾向用房室旁道综合征命名。1930年Wolff、Parkinson和White三位医生首次发现11例青年人预激综合征，其心电图表现为PR间期短，QRS波群宽，同时伴有心动过速特征，因此又将典型的预激综合征称为吾-巴-怀（W-P-W）综合征。

预激综合征解剖学基础是房室旁道的存在，典型的预激综合征是存在Kent束，其直接连接心房和心室。不典型的预激综合征可能存在James束或Mahaim纤维，前者起自心房下端，绕过房室结上中部，与房室结下端连接，后者起自希氏束下端，直接连接心室肌（见图20-1）。本讲主要讲典型的预激综合征（见图20-2）。

图20-1 房室旁道示意图

图20-2 Kent束旁道示意图

二、预激综合征心电图特征

1.典型预激综合征特征（预激三联征）

①P-R间期缩短：由于房室间传导走旁道而来，速度较正常房室传导为快，因此P-R间期小于0.12s。

②可见预激波（即delta波或δ波）：QRS波群起始部出现钝挫，类似希腊字母δ。这是由于由旁道而来的激动进入心室后，首先激动的是心室肌，而不是心室内传导系统（希氏束-浦肯野纤维系统），心室内肌束传导产生QRS波群起始部明显钝挫。

③QRS增宽：由于旁道影响使心室除极时间提前，但正常心室肌除极的结束时间不变，至使心室除极的全过程时间延长，通常≥0.12s。

这3条是典型的预激综合征三联征（见图20-3、20-4）。

图20-3 预激综合征心电图三联征示意图

图20-4 预激综合征心电图三联征1例

④其他表现还有继发性ST-T改变。由于房室旁道的作用使心室除极顺序发生改变，进而引起复极改变而出现ST-T异常。

2.预激综合征传统分型

预激综合征临床有多种分型方法。不同的房室旁道可产生不同位置的δ波，因此可以根据心电图表现初步推测旁道的位置。传统的分型方法是1945年Rosenbaum分型，简单易行，便于记忆。此外，1987年Lindsay将显性预激旁道分为5型，适用于导管射频消融（RF）根治术及外科手术治疗前心电图定位。下面只介绍Rosenbaum传统分型。

①A型预激：V1的δ波向上、为正向波，QRS波群呈R波优势型。V2～6的δ波向上及QRS波群均为R波优势型（见图20-5）。A型预激预测Kent旁道位于左心房与左心室之间，偏向后基底部。

图20-5 典型预激综合征心电图（A型）

②B型预激:V1的δ波向下，为负向波，QRS波群呈S波优势型。V4～6的δ波向上及QRS波群为R波优势型（见图20-6）。B型预激预测Kent旁道位于右心房与右心室之间。

图20-6 典型预激综合征心电图（B型）

3.不典型预激综合征

不典型预激综合征又称预激综合征变异型，相比典型预激综合征来说临床少见，根据心电图表现主要可分为两个类型（见图20-7），一是James型预激，二是Mahaim型预激。

图20-7 典型与不典型预激综合征示意图

①James型预激，又称短P-R综合征（见图20-8）。心电图特点为只有P-R间期缩短，小于0.12s；QRS波群正常，无δ波、无QRS波群增宽。临床常伴有阵发性心动过速。此种特征早在1952年由Lown、Ganong和Levine三位学者发现，因此又称L-G-L综合征。对此类型有专家认为这是一种交界性心律，也有专家认为是一种房室间加速传导，并不能肯定James旁道的存在，因此称短PR综合征比较合理。

②Mahaim型预激，也是一种罕见型预激，1937年由Mahaim首先报道而命名。其心电图特征为P-R间期正常，有δ波及QRS时间增宽（见图20-9）。其解剖学基础是旁道存在于房室结下部至心室或希氏束至心室，所以又称结-室旁道或束-室旁道。因Mahaim纤维多位于右侧，故心动过速发作时常呈左束支传导阻滞图形。值得注意的是，部分Mahaim旁道只有前传功能而不能逆传，其发生的心动过速多数为逆向型房室折返性心动过速，表现为宽QRS型心动过速，容易误诊为室性心动过速。

图20-8 短P-R综合征心电图1例

[本讲小结]

1.预激综合征的病理解剖学基础是房室间传导存在附加传导束（旁道），又称旁道综合征。

2.主要旁道是房室旁道（Kent束），其表现为P-R间期短，有δ波，QRS波群增宽，同时具备这三个特征为典型预激，又称W-P-W综合征。

图20-9 Mahaim型预激综合征心电图1例

3.不典型预激有两种变异型：一为James型，只表现为P-R间期缩短，无δ波，QRS波群正常，又称L-GL或短P-R综合征；二为Mahaim型，表现为P-R间期正常，有δ波，QRS波群增宽。

[思考题]

81.什么叫预激综合征，其病理基础是什么？

82.典型预激（Kent束）心电图特点是什么？

83.James型预激心电图特点是什么？

84.Mahaim型预激心电图特点是什么？