综合考试辅导（7）

1 食管癌

1.1 概述和病因 发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，男多于女，年龄＞40岁，我国是食管癌的高发区之一。食管癌发生率占各部位癌死亡第二位，仅次于胃癌。国内食管癌高发区，河南居首位。病因：①化学病因，主要有亚硝胺类，如亚硝酸盐、亚硝胺；②生物性病因，主要有黄曲霉菌毒素等；③微量元素缺乏，如钼、铁、锌等；④维生素类缺乏，如维生素A、B2、C等；⑤不良饮食习惯，如烟、酒、热食热饮等；⑥遗传易感因素。

1.2 病理

1.2.1 食管的分段及长度 临床分段见图7-1。

图7-1 临床分段

颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面。

胸段：分胸上、中、下三段。

胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面。

胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半。

胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半。

胸下段包括食管腹段。

食管癌起于食管黏膜，大多为鳞癌，贲门部腺癌可向上侵犯食管下段。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。

1.2.2 好发部位及发生率（图7-2）

图7-2 食管癌好发部位及发生率

1.2.3 病理类型 鳞癌多见，腺癌少见。

1.2.4 病理形态 瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。早期食管癌手术切除大体标本观察可分为四型（表7-1），中晚期食管癌分型及病理表现见表7-2。

表7-1 早期食管癌切除标本的分型及病理表现

表7-2 中晚期食管癌分型及病理表现

1.2.5 转移和扩散（表7-3）

表7-3 食管癌的转移和扩散

1.2.6 病理分期 国内临床病理分期见表7-4。

国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC）

0期：Tis N0M0

Ⅰ期：T1N0M0

表7-4 食管癌临床病理分期

Ⅱa期：T2N0M0，T3N0M0

Ⅱb期：T1N1M0，T2N1M0

Ⅲ期：T3N1M0，T4，任何NM0

Ⅳ期：任何T，任何N，且ML

Tis：原位癌

T1：肿瘤只侵及黏膜固有层或黏膜下层

T2：肿瘤侵及肌层

T3：肿瘤侵及食管外膜

T4：肿瘤侵及临近器官

N0：无区域淋巴结转移

N1：有区域淋巴结转移

M0：无远处转移

ML：有远处转移

1.3 临床表现

1.3.1 早期表现 哽噎感，胸骨后烧灼感，异物感，症状时重时轻。

1.3.2 进展期表现 进行性吞咽困难（典型症状），常吐黏液样痰，逐渐消瘦、脱水、无力。

1.3.3 晚期表现 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳；神经受累：声音嘶哑、Horner综合征；恶病质：消瘦、贫血、低蛋白。晚期组织受损的临床表现，详见表7-5。

表7-5 晚期组织受损的临床表现

1.4 诊断 首先有病史，还要结合辅助检查。

1.4.1 食管钡餐X线检查 不同时期的X线表现，详见表7-6。

表7-6 不同时期的X线表现

1.4.2 内镜检查 目的：了解有无黏膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物。特点：直观，可以活检作病理检查，早期发现癌的阳性率高。

1.4.3 食管拉网检查 特点：简便，可用于普查；早期癌阳性率＞90%；可分段拉网。

1.4.4 CT检查 尤其是增强CT，可清楚显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁周径厚度超过5cm，与周围组织界限模糊，提示食管有病变可能。

1.4.5 超声内镜检查 了解肿瘤向周围浸润和淋巴结转移的情况，以便对肿瘤进行临床分期和制订治疗方案，判断预后等。

1.5 鉴别诊断

1.5.1 早期无吞咽困难者 早期无咽下困难的病例，应与下列疾病鉴别。

①食管炎：常见于肥胖、酗酒、吸烟者。好发于食管下段。肉眼有充血、糜烂、溃疡、狭窄等轻重不同的表现。可有烧灼感、反酸、剑突或胸骨后烧灼、针刺样疼痛等症状。鉴别主要靠纤维食管镜检查。

②食管憩室：食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。早期常无症状。若发生炎症水肿时，可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。当憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难或食物反流。主要依靠食管吞钡X线检查，可显示憩室囊及憩室颈的部位、大小、连接部位，及其位置方向。有时应做食管镜检查排除癌变。

③食管胃底静脉曲张：是肝硬化的常见并发症，多数有肝病史，常有脾大、腹水。上腹部饱胀不适，恶心、呕吐，还可以有呕血症状。食管吞钡X线检查可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。胃镜检查有助于诊断。

1.5.2 进展期有吞咽困难者 有咽下困难时，应与以下疾病鉴别。

①食管良性肿瘤：有腔内型、黏膜下型、壁内型。腔内型：如息肉，好发于颈段食管，多见于老年男性，有蒂，实质性，有时可脱出到口腔内甚至口腔外。X线吞钡食管造影易误诊为癌症，纤维食管镜也不易诊断。黏膜下型:如脂肪瘤和血管瘤，前者在CT检查时可见食管壁内极低密度影。X线吞钡食管造影表现为外压性充盈缺损，黏膜光滑。壁内型:如食管平滑肌瘤，占食管良性肿瘤的3/4，好发年龄20～50岁，多生长在食管中、下段，一般无咽下困难。吞钡食管造影可出现半圆形充盈缺损，黏膜完整。纤维食管镜表现食管外压，黏膜正常。

②贲门失弛缓症：指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影的典型特征是食管蠕动消失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5～10mg可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。纤维食管镜检查亦可以确诊，并可以排除癌肿。

③食管腐蚀性狭窄：有误服或自杀性服用强酸或强碱史，X线吞钡食管造影表现长段线样狭窄，与食管癌不难鉴别。

1.6 治疗

1.6.1 手术治疗 是治疗食管癌首选方法。适应证：①全身情况好；②无远处转移；③颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm，下段＜5cm；瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质；②病变侵犯范围大，有外侵或穿孔；③有明显外侵或转移。手术径路：常用左胸切口；中段切除有时候用右胸切口、胸腹联合切口、颈胸腹三切口。切除原则：①切除食管大部分；②长度应距癌瘤上、下5～8cm以上；③范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结。吻合部位：下段-主动脉弓上、中段或上段-颈部、胃代食管、结肠代食管。术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄。

经食管裂孔钝性剥除食管癌：适用于心、肺功能差，早期癌而不宜开胸，并发喉返神经麻痹和食管床大出血，可用电视胸腔镜替代。

对于晚期患者，可做姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。

1.6.2 放射治疗 放射和手术综合治疗：①术前辅助，提高手术切除率（术前2～3周放疗）；②术后辅助，术中切除不彻底者（术后3～6周开始）。单纯放射疗法：①多用于颈段、胸上段食管癌；②也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者。

1.6.3 化学治疗 多与其他治疗相结合。

练习题

1.早期食管癌病人治疗，首选是

A.化学疗法

B.放射疗法

C.激光疗法

D.手术疗法

E.免疫疗法

答案：本题选D。

2.食管癌病人有持续性胸背痛，多表示

A.癌肿部有炎症

B.癌已侵犯食管外组织

C.有远处血行转移

D.癌肿较长

E.食管气管瘘

答案：本题选B。