带线锚钉与钢丝张力带法治疗髌骨下极撕脱骨折的比较

董伊隆，林瑞新，蔡春元，陈文良，杨国敬

带线锚钉与钢丝张力带法治疗髌骨下极撕脱骨折的比较

董伊隆，林瑞新，蔡春元，陈文良，杨国敬

目的：比较应用新型带线锚钉与传统钢丝张力带法治疗髌骨骨折的临床疗效。方法：对46例髌骨下极撕脱骨折患者回顾性分两组，锚钉组26例，采用缝线锚钉固定治疗，钢丝组20例，采用传统钢丝张力带法固定治疗，对两组的手术时间、术后并发症和膝关节功能等进行比较，采用Bostman髌骨骨折功能评分进行评估。结果：平均随访时间24.2个月，锚钉组手术时间及术后并发症均显著低于钢丝组（P＜0.05），术后膝功能恢复显著优于钢丝固定组（P=0.03）。结论：带线锚钉技术治疗急性髌骨下极撕脱性骨折，具有创伤小、固定可靠、术后能够早期进行功能锻炼且不需二次手术的优点。

撕脱性骨折；髌骨；带线锚钉；钢丝张力带法

1 资料与方法

1.1 病例资料 全组共46例，男30例,女16例；年龄28～72岁，平均49.3岁。均为新鲜骨折,左膝22例,右膝24例。受伤原因：交通事故19例,摔伤15例,运动创伤12例。均为髌骨下极撕脱性骨折，伤后至手术时间2～7 d，平均3.5 d。排除严重骨质疏松，合并同侧胫骨近端骨折、股骨远端骨折，既往有膝关节手术史，既往代谢性疾病及精神病病史者。根据治疗方法，回顾性分为锚钉组26例，钢丝组20例，两组基本资料相似，具有可比性。

1.2 器械与材料 锚钉组采用5.0 mm Twinfix带线锚钉（美国施乐辉公司产品）。钢丝组采用1.0 mmg钢丝（AO辛迪思公司产品）。

1.3 手术方法 仰卧位,采用膝正中切口。⑴锚钉组：对骨折断端进行清理，将骨折近端横截面的长径3等分，在中间的两个等分点上分别置入带线锚钉，锚钉拧入方向与横截面垂直。同时将骨折远端横截面的长径3等分，将裸露在骨折近端外的4根超强缝线，穿过远端横截面长径中间两个等分点，拉紧4根超强缝线，直视下骨折复位。在保证关节面平整下，两两打结。将打结后剩余的超强缝线穿过髌骨表面骨质，连同表面骨膜、髌韧带作“8”字扎紧，打结（图1）。⑵钢丝组：直视下将骨块复位，用复位钳临时固定。然后用直径1.0 mm钢丝紧靠髌骨上下极，穿过股四头肌腱及髌韧带后方，两股钢丝由髌前8字交叉兜紧固定。

图1 拉紧超强缝线，直视下骨折复位

1.4 术后处理及随访 术后不需石膏固定，术后3 d开始股四头肌等长伸缩训练。1周后开始在床上活动膝关节。2周拆线后坐在床缘，伤肢自然下垂，在重力作用下屈曲膝关节。3周后扶拐下地。

1.5 观察指标 手术后的膝关节功能按Bostman髌骨骨折功能评分[3]，具体评价标准为：优：30～28分；中：27～20分；差：<20分。临床评估包括术后Bostman髌骨骨折功能评分优良率，X线检查。

2 结果

2.1 术后并发症 全部病例均获得随访，随访时间20～36个月，平均24.2个月。均未发现腘窝动脉、胫神经或腓总神经损伤等并发症。两组手术时间和术后并发症比较见表1。锚钉组在手术时间及术后并发症上均明显少于钢丝组（P=0.0007；P=0.03）。锚钉组1例出现切口愈合不良和创口红肿，考虑锚线异物反应，术后2月再次手术，予以剪去多余“8”字扎紧的锚线，切口愈合良好，X片检查骨折无移位。钢丝组4例出现创口感染，2例出现钢丝刺激症状，经积极对症治疗后好转。

2.2 膝关节功能 按照Bostman髌骨骨折功能评分标准，锚钉组的术后功能显著优于钢丝固定组，经检验显示，差异有统计学意义（P=0.03）。见表2。

表1 两组患者手术时间和术后并发症比较(±s)

表1 两组患者手术时间和术后并发症比较(±s)

P值例数手术时间(min)术后并发症（n）锚钉组26 45.2±6.4 1钢丝组20 57.6±7.2 6 0.0007 0.03

表2 两组患者手术后膝关节功能比较

3 讨论

3.1 传统修复方法的不足 在髌骨下极撕脱骨折中，由于骨折远端骨量少，可视为髌腱止点断裂。对于该类型的髌腱止点断裂，传统的治疗技术包括髌骨下极切除法和克氏针及张力带钢丝内固定等。由于骨折远端骨量少，克氏针难以固定，因此找不到固定的力点。即使勉强固定，也难以有效对抗股四头肌收缩时产生的骨折块与克氏针顺行滑移作用。而且采用传统的钢丝张力带法，常存在创伤较大，易致感染，并需再次手术取出等缺点。如本研究钢丝组患者中，4例出现创口感染，2例出现钢丝刺激症状，且手术时间长于锚钉组，使该组患者整体满意度偏低。

3.2 带线锚钉治疗髌骨下极骨折的优势 我们认为[4]，治疗髌骨下极骨折应最大限度地恢复髌韧带的完整性及骨折解剖复位，同时尽可能达到坚强固定，以便能早期功能锻炼。优点是操作简单，相对于复杂费时的钢丝缝合法，缝线锚钉通过长柄推进器将锚钉植入骨质，再通过超强缝线缝合固定撕脱骨块及髌腱，手术操作简单、迅捷，手术时间短，从而降低了手术创伤。本组病例平均手术时间为45.2 min，术中出血少，创伤低。由于锚钉独特的螺纹设计，复位后只需一次钻入即可固定，避免多次操作，引起钉道松动和骨块碎裂，节约手术时间。生物力学研究[5]显示，带线锚钉特有的高低双重螺纹，不仅对螺钉边缘进行固定，而且动员锚钉周围的骨组织一起参与，实现对骨质的“双重挤压”固定，从而利于术后早期功能锻炼时锚钉不易退出。同时，锚钉为钛质结构，组织相容性好，不易出现异物反应。锚钉所带双股超强缝线，较一般可吸收缝线具有更高的断裂强度。Sasaki等[6]比较了螺钉与锚线的力学特性，结果发现两者强度无统计学差异。本研究中，锚钉组患者的优良率达到96%（25/26），显著优于钢丝固定组。缝线锚钉通过超强缝线缝合断裂的腱性组织，使得原有解剖对合关系完全恢复，避免了重建后的腱性组织因长度变化过大而致过度松弛或紧张，使术后患者髌腱功能的恢复大幅提高。带线锚钉体积细小，并完全置入骨质，感染率低，异物感少，且无需二次手术。同时由于针线可以直接缝合于髌韧带，无需考虑撕脱骨块的大小，故术中和术后并发症少。3.3 带线锚钉治疗髌骨下极骨折的注意点 本研究显示，缝线锚钉在手术时间、并发症及疗效上均显著优于传统治疗组。笔者认为，应用该方法需注意以下几点：⑴手术禁忌证为髌骨纵形骨折，髌骨中段横行骨折，髌骨冠状面分层骨折，骨质疏松患者。⑵锚钉应置于髌骨中心轴面（椭圆长径）的等分点上，锚钉的尾针应穿针向对应的髌骨中心轴面（椭圆长径）的等分点上，这样可以防止锚线收紧固定后出现髌骨关节面侧与髌骨表面的骨折分离。同时两枚锚钉位于等分点上，可以更好地分散拉力。国外研究[7]表明多枚锚钉可以有效分散应力。此术采用2枚锚钉，同样起到有效分散应力作用及抵抗旋转扭力作用。⑶穿出髌骨远端的锚线应在解剖复位后同时拉紧打结，避免单独拉紧打结时成角畸形。4根锚线穿过髌骨表面骨质连同表面骨膜、髌韧带作“8”字打结，相当于“8”字张力带固定。对于髌骨表面游离的骨折块，可用尾针穿过骨块直接固定，同时“8”字的另一根锚线可以起挤压固定作用。

带线锚钉是治疗髌骨下极骨折是一种较好方法，与传统治疗方法相比，具有手术操作简单，术后疗效优良和无明显术后并发症等特点。本组病例相对较少且随访时间短，不排除带线锚钉的异物反应及髌腱功能继续变化发展的可能。因此，长期的、大宗的研究有待进一步开展。

[1]El-Sayed A M，Ragab R K.Arthroscopic-assisted reduction and stabilization of transverse fractures of the patella[J]．Knee，2009，16(1)：54-57．

[2]Haklar U,Kocaoglu B,Gereli A,et al．Arthroscopic inspection af⁃ter the surgical treatment of patella fractures[J]．Int Orthop,2009，33(3)：665-670．

[3]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社,2002：223-224.

[4]林瑞新,董伊隆,余斌峰,等.带线锚钉治疗急性髌骨下极撕脱性骨折[J].中华骨科杂志，2011,31(4)：331-334.

[5]Khazen GE,Wilson AN,Ashfaq S,et al.Fixation of calcaneal avul⁃sion fractures using screws with and without suture anchors：a bio⁃mechanical investigation[J].Foot Ankle Int,2007,28(11)：1183-1186.

[6]Sasaki SU，Albuquerque RF，Amamzzi MM，et al．Open screw fixa⁃tion versus arthrosopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries：a mechanical eomparison[J].Arthrosco⁃py,2007,23(11)：1226-1230．

R683.42

A

1007-6948(2012)03-0289-03髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，发生率约为1%[1]。目前主张早期手术治疗，将骨折解剖复位和坚强内固定，以便能早期功能锻炼。治疗不当易造成创伤性髌股关节炎[2]。2007年6月—2010年2月，我院应用新型缝线锚钉治疗髌骨下极骨折26例，同期采用传统钢丝张力带法治疗20例，现报道如下。

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.026

温州医学院附属第三医院骨科（瑞安 325200）

（收稿：2011-09-10 修回：2012-03-06）

（责任编辑 韩 慧）