参附注射液对肺叶切除术患者血流动力学及血气分析指标的影响

李晓征，李界平，王 强，于海芳，张 芸

参附注射液对肺叶切除术患者血流动力学及血气分析指标的影响

李晓征，李界平，王 强，于海芳，张 芸

目的：探讨参附注射液对全麻复合胸段硬膜外阻滞下行肺叶切除术患者血流动力学及血气分析指标的影响。方法：将60例拟在胸段硬膜外阻滞复合全麻下肺叶切除术病人，随机双盲法分为参附组(n=30)及对照组（n=30），参附组在麻醉诱导前静脉输注参附注射液1.5 mL/kg；对照组以同样速度输注等量的生理盐水。结果：与对照组相比，参附组的MAP、HR在诱导后5 min（T1）、手术探查时（T2）、单肺通气30 min(T3)、单肺通气60 min(T4)及关胸前冲洗胸腔时（T5）升高（P＜0.05），术中麻黄碱、阿托品的使用量及输液总量减少（P＜0.05），PaO2在T3、T4时较对照组升高（P＜0.05），麻醉药物用量等两组比较无差异（P＞0.05）。结论：参附注射液对胸段硬膜外阻滞复合全麻下肺叶切除术患者血流动力学变化具有稳定作用，可改善单肺通气期间血气分析指标。

参附注射液；肺叶切除手术；血流动力学；血气分析；复合全麻

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理学委员会批准并签订知情同意书，将60例拟在胸段硬膜外阻滞复合全麻行肺叶切除术病人，随机双盲法分为两组：参附组(n=30)及对照组（n=30）。其中男38例，女22例；年龄50～80岁，平均66.3岁，ASAⅡ～Ⅲ级，剔除硬膜外阻滞无效及术中输血病例，并依次补充。

1.2 麻醉方法 术前均肌注鲁米那钠0.1 g、阿托品0.5 mg。常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、体温。参附组将参附注射液（雅安三九药业有限公司生产）1.5 mL/kg加入生理盐水至250 mL中，30 min输注完毕；对照组同速输注等量的生理盐水。经T6～7间隙行硬膜外穿刺，头向置管3 cm。经颈内静脉穿刺测CVP，行挠动脉穿刺测有创血压。硬膜外小剂量分次给0.375%盐酸罗哌卡因10～15 mL，以咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg依次静脉注射诱导。根据手术需要插入双腔气管导管（表面涂抹利多卡因胶浆），采用听诊法及纤维支气管镜定位，持续输注丙泊酚，间断硬膜外腔注射0.375%盐酸罗哌卡因、静脉注射芬太尼与维库溴铵维持麻醉。双肺通气时 VT10～12 mL/kg，I∶E=1∶1.5，呼吸频率 12 bpm，FIO2=1.0；单肺通气时VT8 mL/kg，I：E=1：1.5，呼吸频率 14 bpm，FIO2=1.0，PEEP=5 mmHg。监测PETCO2。输注复方氯化钠与6%羟乙基淀粉（1∶1）液，根据尿量、出血量及CVP调整输液速度。术毕吸痰张肺、拔除双腔气管导管、术后镇痛等根据技术常规给予标准化处理。如术中收缩压低于麻醉前30%，则静脉注射麻黄碱10 mg。心率低于50次/min，则静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标 （1）诱导前（T0）、诱导后5 min（T1）、手术探查时（T2）、单肺通气 30 min(T3)、单肺通气60 min(T4)、关胸前冲洗胸腔（T5）及术毕时（T6）的MAP、HR、CVP。（2）麻黄碱、阿托品使用量，输液总量，尿量，出血量，手术时间。（3）麻醉期间罗哌卡因、丙泊酚、芬太尼、维库溴铵用量。（4）在T1、T3、T4及T6各时间段检测动脉血气。

1.4 统计学处理 用SPSS 17.0统计学软件进行统计学处理，计量数据用±s表示，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组病人性别构成比、年龄、身高、体重、血压、心率、血红蛋白、血生化指标、心脏超声指标、肺功能检查指标、血气分析指标比较无差异（P＞0.05）。

2.2 血流动力学指标 参附组T1、T2、T3、T4、T5各时间段MAP、HR较对照组升高（P＜0.05），而在T0、T6时两组比较无差异（P＞0.05）；两组CVP在各个时间点比较无差异（P＞0.05），见表1。

2.3 麻黄碱、阿托品的使用量及输液总量 参附组较对照组减少（P＜0.05），两组出血量、尿量、手术时间无差异（P＞0.05），见表2。罗哌卡因、丙泊酚、芬太尼、维库溴铵用量两组无差异（P＞0.05）。

表1 两组病人术中血流动力学指标比较（±s）

表1 两组病人术中血流动力学指标比较（±s）

注：与对照组同期比较，aP＜0.05

n T0T1T2T3T4T5T6组别参附组30对照组30项目MAP（mmHg）HR（bpm）CVP（cmH2O）MAP（mmHg）HR（bpm）CVP（cmH2O）91±13 74±13 5.6±3.2 89±12 72±12 5.5±3.3 72±10a 67±10a 4.8±2.8 61±11 61±9 4.9±2.6 74±12a 68±11a 5.0±3.1 66±10 62±10 5.0±2.8 71±11a 66±10a 4.9±2.7 64±10 60±9 5.1±2.6 73±11a 67±12a 5.1±3.1 65±12 61±8 5.0±3.0 74±13a 65±9a 5.0±3.2 66±13 58±8 4.9±3.1 88±11 72±12 5.2±3.1 83±10 70±11 5.3±3.3

表2 两组血管活性药物用量、输液总量、尿量、出血量、手术时间比较（±s）

表2 两组血管活性药物用量、输液总量、尿量、出血量、手术时间比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

n组别参附组对照组30 30阿托品(mg)0.36±0.17a 0.86±0.22麻黄碱(mg)8.6±2.3a 19.7±6.3输液总量(mL/kg)33.8±8.9a 42.6±10.5尿量(mL)410±112 421±126出血量(mL)386±82 402±79手术时间（min）108±26 112±31

2.4 血气分析指标 参附组PaO2在T3、T4时间段较对照组升高（P＜0.05），在其他时间段两组比较无差异（P＞0.05）；两组pH值、PaCO2、Hb比较无差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组病人术中血气分析指标比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

参附组（n=30）对照组（n=30）T3T4T6T3T4T6 pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)Hb(g/L)T1 7.46±0.04 496±75 35.3±5.2 123.6±8.1 7.45±0.03 208±62a 34.1±4.8 110.8±7.6 7.44±0.05 219±65a 33.3±4.7 105.4±7.4 7.43±0.03 466±66 35.1±5.4 106.8±7.7 T1 7.45±0.04 487±68 34.9±5.3 126.8±8.2 7.44±0.05 186±58 33.2±4.6 108.6±8.0 7.43±0.05 194±61 32.9±4.9 104.8±7.5 7.43±0.04 458±71 35.4±5.0 105.7±7.7

3 讨论

全麻复合胸段硬膜外阻滞是肺叶切除术常用的麻醉方法，具有镇痛完善、降低全麻药用量、病人清醒完全、拔管时间早，置入硬膜外导管便于术后止痛等优点。但全麻复合胸段硬膜外阻滞下行肺叶切除术的麻醉风险较高，一般认为，阻滞平面达T1～4即可抑制心交感神经功能，使自主神经功能失衡[3]。通常情况下，全麻复合硬膜外麻醉血压多有不同程度降低，客观上起着控制性降压作用。心交感神经被阻滞后，冠状动脉扩张，心率下降，利于心肌灌注，有一定的心脏保护作用。但是，血压及心率下降到一定程度，心肌灌注就会减少。肺叶切除术病人多并存心血管疾病，且迷走神经张力相对较高，高位硬膜外阻滞加重了自主神经的张力失衡，血压及心率下降更为显著。浅全麻状态下，手术操作在迷走神经分布集中的肺门、心脏、大血管附近进行，迷走神经反射依然存在；手术操作可对心脏产生直接的压迫、冷热刺激等，均易导致心脏意外发生。有研究者指出[4]，大于70岁的老年人慎用硬膜外阻滞复合全麻。实施全麻复合硬膜外阻滞进行肺叶切除术时，术中常因对抗顽固性低血压而输注较多的液体，但术后因全麻药及硬膜外阻滞作用消失，原本扩张的外周血管收缩而导致回心血量增加，同时肺叶切除术后肺循环容量减少，有可能引起肺间质水肿，甚至可诱发急性心功能不全。

本研究参附组在术中各时间点MAP、HR均高于对照组，麻黄碱、阿托品用量较少，输液总量减少。其原因可能是，参附注射液是由人参（红参）、附片（黑附子）等中药提取制成的中成药注射剂，人参含有效成分人参皂苷，附片含有效成分是乌头类生物碱。人参皂苷能增加心肌细胞Ca2+浓度，从而增强心肌收缩力，改善心肌能量代谢，促进衰竭心肌DNA和蛋白质的合成；还可清除氧自由基，抑制脂质过氧化物的产生，保护心肌[5]。去甲乌头碱具有拟异丙肾上腺素作用，能增强心肌收缩力，提高窦房结和房室结的兴奋性，加速房室传导，从而加快心率，改善房室传导；并能增加冠脉血量，降低周围血管阻力，提高心肌做功效率，改善缺血心肌氧的供求平衡[6]。因此，参附注射液具有强心、升压、稳压、提升心率，改善微循环、改善组织器官灌注的作用。麻醉诱导前输注参附注射液可有效地对抗胸段硬膜外阻滞复合全麻时自主神经的张力失衡及麻醉药的心肌抑制与血管扩张作用，在维持良好麻醉效果的前提下，使胸段硬膜外阻滞复合全麻下行肺叶切除术术中血流动力学变化更加稳定，液体需求量更少，增强了心脏对抗不良刺激的能力，降低了心脏意外发生的风险。

肺叶切除病人常存在肺部基础疾病，单肺通气时肺通气血流比例失调，肺换气功能下降，易出现低氧血症。如何预防及处理单肺通气时的低氧血症是胸科手术麻醉的难点之一。动物与临床试验[7-8]表明，参附注射液具有明显的肺保护作用，可改善肺泡的换气功能，减轻急性肺损伤，其具体机制不明，可能与附子具有抑制血小板、抗凝和钙拮抗作用，能改善微循环，降低肺动脉高压有关，也可能与参附注射液减轻气道炎症、缓解支气管平滑肌痉挛，同时改善微循环，促进表面活性物质的合成有关。本研究参附组单肺通气期间血气分析指标PaO2较对照组明显升高，表明参附注射液在单肺通气期间发挥了较好的肺保护作用，改善了肺的氧合功能。

本研究麻醉诱导前使用参附注射液后，胸段硬膜外阻滞复合全麻下行肺叶切除术的病人血流动力学更加稳定，单肺通气期间血气分析指标亦有改善，但其具体机制有待进一步探讨。

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Effect of Shenfu Injection on Hemodynamics and Blood Gas Analysis in Patients Undergoing Lobecto⁃ my of Lung combined Epidural Block and General Anesthesia

LI Xiao-zheng,LI Jie-ping,WANG Qiang,et al.Department of Anesthesiology，Qingdao Hiser Medical Center，Qingdao(266033)，China

ObjectiveTo investigate the effect of Shenfu Injection on hemodynamics and blood gas analy⁃sis in patients undergoing lobectomy of lung com⁃bined thoracic epidural block and general anesthesia.MethodsA double blind trail was conducted on 60 patients undergoing lobectomy of lung combined thoracic epidural block and general anesthesia.The patients were randomly divided into Shenfu Injection group(n=30)and control group(n=30).In the Shenfu Injection group,1.5 mL/kg Shenfu Injection diluted with 250 mL saline were given before anesthesia introduction.In the control group,equal saline were given at the same time.The fol⁃lowing indexes were observed：(1)MAP,HR and CVP at the time before anesthesia introduction（T0）,after anes⁃thesia introduction for 5 minutes（T1）,surgical exploration（T2）,after one-lung ventilation for 30 minutes（T3）,af⁃ter one-lung ventilation for 60 minutes（T4）,rinse chest（T5）and the end of operation（T6）.(2)the dose of atropine and ephedrine,the amount of intraoperative transfusion,blood loss,urine volume and duration of surgery.(3)the dose of ropivacaine,propofol,fentanyl and vecuronium；(4)the blood gas analysis was detected at the time of T1,T3,T4and T6.ResultsCompared with the control group,MAP and HR increased at the time of T1、T2、T3、T4and T5（P＜0.05）,the amount of intraoperative transfusion,the dose of atropine and ephedrine were lower（P＜0.05）,PaO2increased at the time of T3and T4（P＜0.05）in Shenfu Injection group.There wre no diference in the other observation indexes（P＞0.05）.ConclusionShenfu Injection reflects a stable effect on hemodynam⁃ics in patients undergoing lobectomy of lung combined thoracic epidural block and general anesthesia,and a bet⁃ter outcome on the blood gas analysis in duration of one-lung ventilation.

Shenfu injection;Pulmonary surgical procedures;Hemodynamics;Blood gas analysis;Com⁃bined general anesthesia全麻复合胸段硬膜外阻滞下行肺叶切除术术中常出现低血压，迷走神经反射，加之手术操作靠近心脏，单肺通气常产生低氧血症，因而易发生心血管意外。有研究报道，参附注射液对人体具有心肺保护作用[1-2]。我们于2010年6月—2010年12月，采用前瞻性的研究方法，观察参附注射液对全麻复合胸段硬膜外阻滞下行肺叶切除术患者血流动力学及血气分析指标的影响。

R285.6；R614.2+7

A

1007-6948(2012)03-0244-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.008

青岛市海慈医疗集团麻醉科（青岛 266033）

王 强，E-mail：qdhcmzk@163.com

（收稿：2011-10-06 修回：2012-02-26）

（责任编辑 李文硕）