直肠癌柱状经腹会阴切除术5例应用体会

李国章，白衣康，李炼松，李良增，谢文杉

直肠癌柱状经腹会阴切除术5例应用体会

李国章，白衣康，李炼松，李良增，谢文杉

低位直肠癌；柱状经腹会阴切除术，治疗效果

低位直肠癌、肛管癌，特别是肿瘤的下缘距肛缘2～5 cm T3、T4期患者，目前仍以经腹会阴切除（APR）手术为主，但术后局部复发率高，5年生存率低[1]，且容易造成直肠穿孔等并发症。我们采用了Holm等[2]介绍的一种称为柱状经腹会阴切除术（C-APR）的方法，治疗了5例低位直肠癌,介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 见表1。

1.2 手术过程 直肠癌柱状经腹会阴切除方法如图1示。手术操作要点为：先平卧位，开腹后直肠腔内注入氟尿嘧啶化疗，根部结扎肠系膜下静脉，按全直肠系膜切除（TME）原则游离直肠系膜，后方到骶尾关节处，两则肛提肌起点，前方男性到精囊，女性到宫颈处，在不影响根治切除下，尽量保留盆底腹膜，蒸馏水浸泡创腔，缝合盆底腹膜（若关闭盆底腹膜有困难，可以沿盆侧壁松解腹膜，或因远端肠袢过多，骨盆狭小，可切除一部分肠袢），近端腹膜外结肠造瘘，腹部用绵垫包扎。改换患者体位为俯卧折刀位，两腿分开，术者位于患者两腿之间，助手站在两腿外侧。双荷包封闭肛门，沿肛门梭形切口，前方在会阴浅横肌处，后方超过骶尾关节2 cm，两则沿外扩约肌、耻骨直肠肌、肛提肌游离到肛提肌的盆壁起始部，后方切开骶尾连接，切除尾骨，进入盆腔内，由后向两侧自肛提肌起始部，用电刀切断，将标本近端拉出，直视下于Denonvillier筋膜与前列腺背膜融合处分离切除，若肿块侵犯前列腺和阴道后壁,，可一并切除，切缘行术中冰冻切片检查。蒸馏水冲洗创面，关闭残腔，放置引流管，缝合固定。C-APR与传统APR切除的标本如图2，图3示。

表1 5例患者一般资料

图1 冠状位传统APR和柱状APR的区别

图2 柱状APR标本

图3 传统APR标本

2 结果

5例均行根治性切除，术后病理为：T3N0M01例，T3N1M02例，T4N1M02例。各切缘均为阴性。术中无大出血、肠穿孔及麻醉意外等并发症，平均手术治疗4.5 h。腹部伤口全部一期愈合，会阴部伤口4例一期愈合，1例发生感染，换药2个月后愈合。骶尾疼痛2例，对症治疗3个月缓解。术后随访10～28个月无肿瘤复发，无盆底疝和腹膜疝的发生。

3 讨论

目前C-APR切除主要适用于经MRI分期为T3、T4期的低位直肠癌。浸润范围大的直肠癌病例，尤其是侵犯前列腺和阴道者特别适合本方法。本手术的禁忌证主要是不能耐受手术和腹腔广泛转移的病人，肝、肺转移目前没有列入本手术的禁忌证[3]。

手术操作注意要点为：⑴盆腔游离直肠系膜勿过深，会形成直肠的狭窄段而违背柱状切除的初衷。⑵会阴部梭形切口，既不要过大，也不要过小，以免缝合切口时有张力。⑶强调一定要在进入盆腔之前环周解剖出肛提肌。⑷可以在腹部操作时于直肠后方留下一块小纱布，便于离段尾骨与盆腔游离平面汇合时辨认并取出。⑸国外文献主张切除骶5甚至骶4，其实离断尾骨后切除部分骶5就可以和腹部手术相通，不必过多切除骶骨，有些病人仅切除尾骨亦可。⑹将标本与前方的前列腺或阴道后壁分离时，勿过大过深，易损伤盆植物神经和尿道，导致术后排尿功能不良。⑺均建议在会阴部伤口放置引流管。⑻术前MRI有助于术者辨认低位直肠癌的手术危险区域，减少术中并发症和术后放疗需要的目的[4]。

总之，C-APR通过改变了手术方式，扩大切除能切除更多的癌周组织，消除APR标本狭窄腰部，减少局部复发，提高5年生存。会阴视野宽阔，解剖清晰，容易推广。但创腔大，在不使用盆底修补的情况下，容易出现会阴疝和会阴部创腔延迟愈合，是其不足之处。随着社会经济的发展医保政策到位，C-APR联合生物材料盆底修补，有可能替代传统APR的可能。

[1]吴泽宇,姚远,万进,等.中下段直肠癌局部复发危险因素临床病理学研究[J].中国实用外科,2008,28(2)：133-135.

[2]Holm T,Ljung A,Häggmark T,et al.Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer[J].Br J Surg,2007,94(2)：232-238.

[3]王振军，高志刚，韩加刚，等.柱状经腹会阴直肠癌切除术及其改进[J].中国实用外科,2009,29(4)：348-351.

[4]王振军，韩加刚.直肠癌柱状腹会阴联合切除术的技术和应用[J].中华外科杂志，2009，47(3)：229-231．

R735.3+7

A

1007-6948(2012)03-0312-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.041

四川省自贡市中医院肛肠科（自贡 643010）

（收稿：2011-11-20 修回：2012-03-16）

（责任编辑 屈振亮）

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