胸段食管异物临床治疗

何开明　戴天阳　宋琦　胡智　张聪

摘要：目的 探讨胸段食管异物临床治疗方法，总结相关经验。方法 回顾性分析2013年6月～2015年9月我院收治胸段食管异物患者19例。保守治疗1例，18例手术患者中2例术中借助内镜定位，经胸部切口行食管异物探查，经口异物取出术。16例患者行经胸食管异物取出术+纵隔、胸腔引流术。结果 1例胸段食管异物保守患者因上消化道大出血死亡。2例手术患者因术后纵隔感染、胸腔感染，致脓毒血症，多器官功能衰竭死亡。其余患者顺利康复出院。结论 胸段食物异物临床治疗应综合患者病情考虑制定治疗方案，手术方式的选择、手术指证的掌握、围手术期的治疗等综合因素均影响患者的预后。

关键词：胸段；食管异物；治疗

Abstract：Objective To investigate the clinical treatment of thoracic segment esophageal foreign body， summarizes relevant experience.Methods Between June 2013 were retrospectively analyzed in September， 2015， our hospital 19 patients with thoracic segment esophageal foreign body. 1 case of conservative treatment， 18 cases of patients with surgery in 2 cases intraoperative using endoscope positioning， esophageal foreign body detection， the chest incision through the mouth foreign bodies. 16 patients via thoracic esophageal foreign bodies + mediastinum and chest drainage.Results 1 case of thoracic segment esophageal foreign body mortality because of massive hemorrhage of upper gastrointestinal tract in patients with conservative. 2 surgery patients with mediastinal infection， postoperative chest infection， sepsis， multiple organ failure. The rest of the patients recover smoothly discharged from hospital.Conclusion Thoracic segments food foreign bodies in patients after clinical treatment should be comprehensive considering treatment， the choice of operation method， operation against control， comprehensive factors such as perioperative treatment all affect the prognosis of patients.

Key words：Thoracic segments；Esophageal foreign body；Treatment

食管异物是胸外科常见疾病，其中胸段食管异物因位置特殊，常常因严重并发症致患者死亡，因此受到外科医生高度重视。食管异物常见于误食、进食过快等原因，患者早期就诊治疗预后多良好，但因误食食物形状、食物停留于食管特殊位置或就诊时间较长等因素，患者多有食管周围炎、纵隔脓肿、食管气管瘘、食管动脉瘘等严重并发症，患者预后较差[1]。因此食物异物早诊早治，对其预后有重要影响。对颈段食管异物，大多可经食道镜或胃镜取出[2]，而胸段食管异物，特别是异物形状不规则或位置靠近主动脉等重要结构时，经胃镜或食管镜取出，往往引起大出血或术后纵隔脓肿等严重并发症，而开胸手术探查食管异物取出，纵隔引流术则更利于患者康复[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2013年6月～2015年9月收治食管异物手术病例19例，男10例，女9例，年龄17～79岁，平均年龄（48.16±16.20）岁。2例异物为假牙，1例异物为鱼刺，16例异物为动物骨骼。

1.2方法

1.2.1术前评估 术前患者行纤维胃镜、CT等检测，确定患者异物位置及胸腔、纵隔感染情况。

1.2.2治疗方法 根治患者食管异物时间、患者病情选择治疗方案。所有患者入院均禁食，肠外营养支持，完善术前检查。手术治疗：除1例患者采取经左胸切口外，其余患者均采取右侧第5、6肋间开胸。11例右侧胸腔感染、纵隔感染，胸段食管异物穿孔患者，行右侧胸腔脓胸病灶清除术，中段食管切开异物取出术，下后纵隔切开后行胸腔、纵隔引流，其中8例患者行食管一期修补术，3例患者食管切口旷置。4例胸段食管穿孔但胸腔无感染征象患者，行胸段食物异物取出食管一期修补术，胸腔、纵隔引流术。3例胸段食管异物未穿破食管患者行右侧开胸后，在手术者胸腔辅助下经食管镜将异物自口腔取出。保守治疗：1例患者因误食动物骨骼致胸痛2+w，发热、呕血3d入院，入院CT提示食管异物位于食管中段主动脉弓水平，异物刺破食管，纵隔脓肿形成，左侧胸腔积液。给予禁食、抗感染、止血、肠外营养等对症治疗。患者入院后第4d，因突发大量呕血（约2000ml），经积极抢救无效死亡。

1.3统计学方法 所有统计分析应用SPSS17.0软件包，计量资料以（x±s）表示。

2 结果

1例胸段食管异物保守治疗患者因上消化道大出血死亡。2例手术患者因术后纵隔感染、胸腔感染，致脓毒血症，多器官功能衰竭死亡。其余患者顺利康复出院。住院时间（14.12±3.20）d，术后住院时间（8.24±5.72）d。胸段食管异物术中胸外科联合耳鼻喉科采用食管镜辅助，可明显减少患者食管损伤，明显较少患者术后食管纵隔瘘可能，与我院同期胸段食管异物手术术后比较有明显减少，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

胸段食管异物是临床中一类较常见疾病。大多具有明确的误食异物病史，故诊断并不困难。通过胸部CT、消化道胃镜、上消化道造影等检测[4]，大多能明确食管异物的位置、异物类型，是否有异物穿孔造成的纵隔感染或胸腔感染。食管异物损伤分4类[5]：Ⅰ类食管壁非穿透性损伤、全身反应轻；Ⅱ类食管壁穿透伴局限周围炎，全身反应较轻；Ⅲ类食管壁穿透伴严重纵隔、胸腔内感染，全身反应严重；Ⅳ类食管壁穿透合并主动脉食管瘘（aorto-esophageal fistula，AEF）。

因胸段食管异物周围有心脏大血管等结构，在食管异常发生时间长或伴感染患者，经食管镜下取出食管手术风险高，易出现大出血可能[6]。故综合评估患者病情，选择适当的治疗方案的胸段食管异物治疗的关键。

经手术治疗治疗胸段食管异物，根据异物所在位置，是否穿孔，周围组织感染情况的不同其手术方式亦不相同。本组病例中有3例胸段食管异物未穿破食管患者行右侧开胸后，在手术者胸腔探查辅助下经食管镜将异物自口腔取出。该方法能最大限度减少因切开食管取异物而造成是食管二次损伤，从而减少了食管纵隔胸膜瘘的可能，降低了纵隔感染、胸腔感染的发生率，从而降低了患者术后死亡率[7]。本组病例中有12例患者手术行一期食管修补术，术后3例患者出现食管胸膜瘘，其中2例患者再次开胸行右侧脓胸病灶清除术，1例胸腔闭式引流术。该12例食管一期修补术后患者除1例因术后严重胸腔、纵隔感染致脓毒血症，多器官功能衰竭死亡外，其余均康复出院。另外3例患者因食管破口大，纵隔、胸腔感染严重，无法行食管修补，行食管裂口旷置，纵隔、胸腔引流术，患者术后1例患者死亡，其余2例患者康复出院。我们认为胸段食管异物手术有以下注意事项：①胸腔内感染灶、纵隔感染灶要清除彻底，游离后纵隔时，可在食管异物下方游离后下纵隔，以避免术后纵隔内感染灶包裹，引流不畅；②术前准确评估食管异物的位置，术中准确定位食管异物的位置，尽量少切开食管，以减少食管损伤；③对于病程短，异物未穿透食管或穿透食管，但食管损伤不重的患者，可术中充分清洗食管腔后采用4-0可吸收线分层缝合；④若患者病程长，胸腔、纵隔感染严重，食管破口较大，周围炎症水肿严重时，此时不能勉强行食管一期修补，而应行食管旷置，胸腔、纵隔充分引流。⑤胸段食物异物术后，应给予禁食、胃肠减压、抗炎、肠外营养等治疗。注意围手术期患者治疗与护理可明显减轻患者术后的并发症。

综上所述，胸段食物异物是临床中较棘手的疾病，其术后并发症发生率、死亡率均较高，做好充分的术前评估、围手术期的治疗，多学科联合治疗及恰当的手术方式对患者康复至关重要。

参考文献：

[1]Al-Sebeih K，Abu-Shara K A，Sobeih A.Extraluminal perforation complicating foreign bodies in the upper aerodigestive tract[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2010，119（5）：284-288.

[2]Sung SH，Jeon SW，Son HS，et al.Factors predictive of risk for complications in patients with oesophageal foreign bodies[J].DigLiver Dis， 2011，43（8）：632-635.

[3]刘斌，江育玲，彭建辉，等.颈侧切开术在颈段食管异物取出中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17（4）：268-271.

[4]de Lutio di Castelguidone E，Merola S，into A，et al.Esophageal injuries：spectrum of multidetector row CT findings[J].Eur J Radiol，2006，59（3）：344-348.

[5] 程功文，马西淼，魏益，等.胸食管异物损伤的临床诊断与治疗.中国胸心血管外科临床杂志[J]，2012，19：686-689.

[6]Nadir A，Sahin E，Nadir I，et al.Esophageal foreign bodIes： 177 cases[J].Dis Esophagus，2011，24（1）：6-9.

[7]Toshima T，Morita M，Sadanaga N，et al.Surgical removal of a denture with sharp clasps impacted in the cervicothoracic esophagus： report of three cases[J].Surg Today，2011，41（9）：1275-1279.编辑/安桦