三种麻醉药物对胸段硬膜外麻醉的镇痛与安全研究

熊先锋

【摘要】 目的 评价左旋布比卡因用于高胸段硬膜外麻醉的临床镇痛效果和安全性。方法 60例ASA1~2级硬膜外麻醉下行乳腺手术患者，随机平均分为三组：A组硬膜外用0.5%左旋布比卡因、B组硬膜外用0.5%罗哌卡因、C组硬膜外用0.5%布比卡因。记录镇痛起效时间、持续时间，运动阻滞、术中镇痛质量及不良反应。结果 A组、B组镇痛起效时间短维持时间长（P<0.05），B组运动阻滞弱（P<0.05），A组、B组、呼吸困难发生率少于C组（P<0.05），其他低血压、恶心呕吐等不良反应发生率相当。结论 0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉安全有效。

【关键词】 左旋布比卡因;胸段;麻醉硬膜外

左旋布比卡因是一种新型的长效局麻药，与消旋布比卡因相比具有较低的心脏和神经毒性，已成功用于低位硬膜外麻醉和外周神经阻滞。但在高位硬膜外麻醉的报道较少。本研究采用0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉与布比卡因、罗哌卡因相比较。评价其在高位硬膜外麻醉的镇痛效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例拟行乳腺手术女性患者，年龄31~62岁，体质量50~81 kg，ASA1~2级，无硬膜外麻醉禁忌。随机分为3组，每组20例。入室后开放静脉通道后行T_3~4硬膜外穿刺，向头侧置管4 cm 。首先注入1%利多卡因5 ml 作为试验剂量，无不良反应后A组0.5%左旋布比卡因、B组0.5%罗哌卡因、C组0.5%布比卡因，首剂量10~12 ml分次硬外腔注入。麻醉平面满意后开始手术，术中患者出现痛感，静脉给予芬太尼和氟哌利多。若收缩血压低于12 KPa静脉注射麻黄碱，HR低于60次/min静脉推注阿托品。术中常规监测SBP、DBP、MAP、HR、ECG、SpO₂。

1.2 观察项目 感觉阻滞：采用针刺法，测定痛觉消失平面。记录麻醉起效时间（指给药后患者出现麻木感觉的时间）、达到手术要求阻滞平面时间（胸_1~8）镇痛持续时间。运动阻滞：监测术前（T₁）、给予首剂量10 min（T₂）、术毕1 h（T₃）、术毕2 h（T₄）的前臂肌力。监测术中不良反应。

1.3 药物 盐酸左旋布比卡因注射液，批号：H38145256江苏恒瑞医药公司；盐酸罗哌卡因注射液，批号：H30028721阿斯利康公司；盐酸布比卡因注射液，批号：H32011246山东华鲁制药有限公司。

1.4 统计学方法 对试验数据中的计量和计数资料分别采用方差分析，配对t检验和卡方检验进行统计处理，P<0.05 为差异有显著性意义。

2 结果

3组身高、体质量、年龄、手术时间无显著性差异。3组患者术中VAS评分大于零的例数及镇痛质量评价无明显差异。感觉阻滞情况见表1，A组观察指标与B组比较无显著性差异（P<0.05）。A组、B组镇痛起效快，达到手术要求时间短，作用时间长（P>0.05）。B组运动阻滞弱，前臂肌力明显恢复快（P<0.05）。A组与B组运动阻滞无显著性差异，见表2。3组不良反应见表3。

3 讨论

布比卡因是传统的酰胺类局麻药，具有心脏毒性，但镇痛效果强，在临床麻醉中广泛使用。酰胺类局麻药的药代和毒性存在镜像体选择性，布比卡因是左旋镜像体和右旋镜像体混合而成的消旋体，其中枢和心脏毒性主要来源于右旋镜像体。而左旋镜像体在体内分布广，对机体毒性小。罗哌卡因是纯的左旋异构体，已广泛用于神经阻滞。左旋布比卡因结构与其相似，同样具有低毒性的特点。布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因三药物在动物实验的心脏毒性的比率为2.1∶1.2∶1［1］。在对健康志愿者静脉注射表明，左旋布比卡因的毒性小于布比卡因［2］。本研究把三种药进行硬膜外腔注入，并未发现三组的不良反应有显著性差异。可有是因为三组主要分布在硬膜外腔，而血药浓度低，未体现其心脏毒性。

有报道在腹部手术术后镇痛中，三者0.125%的浓度镇痛效能相当［3］。本研究表明0.5%罗哌卡因和左旋布比卡因镇痛起效快，镇痛作用时间比0.5%布比卡因长。这与Kopace 报道的一致［4］。高位胸段硬膜外麻醉的管理风险在于对患者手术中呼吸抑制的发生。因此对运动神经阻滞越弱越适用高位的硬膜外麻醉。本研究通过对前臂肌力观察，发现罗哌卡因的肌肉松弛作用最弱。也有学者从术后镇痛研究中得出同样结论［5］。由于罗哌卡因对肋间肌、膈肌等呼吸肌阻滞较弱，现已成为高位硬外麻醉和术后镇痛的常用药物。本研究中三者的心动过缓、低血压、头晕等中枢神经系统毒性反应都较少，心电图也未能监测到异常，表明三者都在安全的血药浓度范围内，已达到麻醉的要求。综上所述，左旋布比卡因的临床效能与罗哌卡因、布比卡因类似，其安全性更优于布比卡因。0.5%左旋布比卡因用于胸段硬膜外麻醉是安全有效的。

参 考 文 献

［1］ Morrison SG，Dominguez JJ，Frascarolo P，et al.A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine，and ropivacaine in anesthetized swine.Anesth Analg，2000，90:11308-1314.

［2］ Stewart J，KellettN，Castro D.The central nervous system and cardiovaxcular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers.Anesth Analg，2003，97:642-648.

［3］ 许力，岳建英，黄宇光,等.剖宫产术后患者左旋布比卡因、罗哌卡因与布比卡因混合芬太尼硬膜外镇痛的效应.中华麻醉学杂志，2004，11（11）:813-815.

［4］ Kopacz DJ，Allen HW.Thompson GE A comparison of epidural levobupivacaine 0.75%with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery.Anesth Analg,2000,90:642-648.

［5］ 李荣胜,佘守章.0.2%左旋布比卡因与罗哌卡因持续硬膜外泵注镇痛效应的比较.中华麻醉学杂志，2004，24（1）:73-75.