持续气道正压对单肺通气患者氧合及肺内分流影响的meta分析

刘树杰 高 婕 王 宇 杨世杰 闫玉荣

滨州医学院附属医院麻醉科，山东滨州 256603

单肺通气是指塌陷并隔离手术侧肺的技术，目前已经在胸科手术中广泛开展，以便为外科医生提供最佳的手术视野[1]。但这种通气方式的一大弊端是其作为一种非生理性的通气方式，会引发肺萎陷/复张转变、肺内分流率（Qs/Qt）的增加，这些改变都会使患者氧合作用下降，术中极易发生低氧血症。相关研究表明，在单肺通气期间，非通气侧给予持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）能够有效地增加患者的氧合，减少低氧血症的发生[2]，但其能否降低单肺通气引起的肺内分流仍有争议。本研究通过meta 分析的方法对既往的相关文献进行分析，探究非通气侧CPAP 对单肺通气患者氧合状况及肺内分流的影响，为临床应用提供更可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究方法：临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；②研究对象：术中需要单肺通气的患者，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄、性别、种族不限；③干预措施：CPAP 组在全麻单肺通气期间给予非通气侧CPAP，对照组非通气侧不给予特殊处理。

1.1.2 排除标准 ①术中无需单肺通气的患者；②非RCTs；③无结局指标的文献；④无法提取数据或数据无法转换的文献；⑤综述、回顾性研究、个案报道。

1.3 检索策略

使用计算机检索PubMed、Embase、维普网、中国知网和万方数据库等。

英文检索词：“One-Lung Ventilation”“One Lung Ventilation”“Techniques，Lung Separation”“Ventilation，One-Lung”“Technique，Lung Separation”“Single-Lung Ventilation”“Separation Techniques，Lung”“Single Lung Ventilation”“Single-Lung Ventilations”“Ventilation，Single-Lung”“Ventilations，Single-Lung”“Lung Separation Techniques” “Lung Separation Technique” “Separation Technique，Lung”“Continuous Positive Airway Pressure”“CPAP Ventilation”“Ventilation，CPAP”“Biphasic Continuous Positive Airway Pressure” “Bilevel Continuous Positive Airway Pressure”。

中文检索词：单肺通气、持续气道正压。

1.4 资料提取

由两名研究者根据纳入和排除标准进行相关文献的提取，分别对文献进行筛选，如两名研究人员有不同的意见，可以在本人或者第三方的参与下协商解决，然后采用统一的资料提取表提取各纳入研究的基本资料。提取的内容包括第一作者、手术方式、患者的年龄、性别、干预措施、单肺通气30、60 min 时的肺内分流率、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压等。

1.5 质量评价

依据Cochrane 评价手册5.1.0 版评价标准对纳入文献进行质量评价。包括下列6 个方面：随机分配方法、分配隐藏、盲法、不完整资料偏倚、选择性结局报告和其他偏倚来源。

1.6 统计学分析

采用统计学软件RevMan 5.3 对各指标的测量数据进行meta 分析。对连续性变量的分析，本研究采用标准化均数差（mean standard deviation，SMD）及其95%置信区间（confidence interval，CI）来评估。根据I2的大小对数据的异质性进行评估，若没有异质性或者异质性较小（P>0.1 且I2≤50%）时，采用固定效应模型分析；若异质性较大（P≤0.1 且I2>50%）时，则采用随机效应模型分析。对纳入的文献逐篇剔除进行敏感性分析，最后采用漏斗图的方法对文章发表偏倚进行分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及质量评价结果

根据上述检索方法，初检共得到相关文献143篇，通过对标题及摘要的细致阅读，初步筛选129 篇不符合纳入标准的文献，下载剩余的14 篇文献全文后，仔细阅读，再次筛除3 篇（2 篇无结局指标，1 篇干预措施不符），共11 篇文献11 个RCTs 符合纳入标准[3-13]，共计346 例患者（图1）。各纳入研究的基本特征见表1，文献质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

图1 文献筛选过程

2.2 meta 评价结果

2.2.1 单肺通气期间非通气侧CPAP 对肺内分流的影响 6 个RCTs[4-5，7，9，11-12]报道了单肺通气30 min 时肺内分流率的水平，4 个RCTs[3-5，7]报告了单肺通气60 min时肺内分流率的水平。各研究结果异质性较小，采用固定效应模型分析，结果显示CPAP 组单肺通气30 min 时和单肺通气60 min 时的肺内分流率均低于对照组（单肺通气30 min：SMD=-1.08，95%CI=-1.37～-0.79，P<0.000 01；单肺通气60 min：SMD=-0.47，95%CI=-0.83～-0.12，P=0.009）（图2）。

图2 两组单肺通气肺内分流量比较的meta分析

2.2.2 单肺通气期间非通气侧CPAP 对动脉氧分压的影响 10 个RCTs[4-13]报道了单肺通气30 min 时动脉氧分压的水平，3 个RCTs[4-5，7]报道了单肺通气60 min时动脉氧分压的水平。各研究结果异质性较小，采用固定效应模型分析，结果显示CPAP 组单肺通气30 min时和单肺通气60 min 时的动脉氧分压均高于对照组（单肺通气30 min：SMD=0.97，95%CI=0.73～1.20，P<0.000 01；单肺通气60 min：SMD=0.72，95%CI=0.30～1.13，P=0.0007）（图3）。

图3 两组单肺通气氧分压比较的meta分析

2.2.3 单肺通气期间非通气侧CPAP 对动脉二氧化碳分压的影响 7 个RCTs[4-6，8-11]报道了单肺通气30 min时动脉二氧化碳分压的水平，2 个RCTs[4-5]报道了单肺通气60 min 时动脉二氧化碳分压的水平。各研究结果异质性较小，采用固定效应模型分析，结果显示CPAP 组与对照组单肺通气30 min 时和单肺通气60 min 的二氧化碳分压比较，差异无统计学意义（单肺通气30 min：SMD=0.02，95%CI=-0.24～0.29，P=0.87；单肺通气60 min：SMD=-0.18，95%CI=-0.70～0.35，P=0.51）（图4）。

图4 两组单肺通气二氧化碳分压比较的meta分析

2.2.4 敏感性分析及发表偏倚评估 对以上文献分别进行敏感性分析，剔除一篇文献后再进行meta 分析，发现每次分析的结果与剔除前差别不大，所以本meta 分析的结果受单篇文章影响较小，相对较为可靠。对于单肺通气期间非通气侧CPAP 对肺内分流量影响的漏斗图大致呈对称性，提示无明显的发表偏倚（图5）。

图5 两组单肺通气肺内分流量比较meta 分析的漏斗图

3 讨论

单肺通气可为胸科手术提供良好的手术视野，现已广泛应用于胸外科手术，常使用支气管封堵器或双腔支气管导管来完成这一技术[14]。单肺通气为胸外科手术的发展奠定了坚实的基础，但与常规的全麻双肺通气比较，这种非生理性的通气方式可以引起很多病理生理的紊乱，如炎症因子的活化、心输出量的改变等。单肺通气期间因患侧肺萎陷，有血流通过患侧肺但无法进行气体交换，且麻醉药物还会抑制缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）[15]，引起严重的肺内分流，低氧血症发生率较高[16]。对于单肺通气期间发生的低氧血症，以往常常通过增加潮气量、提高吸入氧浓度、通气肺给予呼气末正压（posi tive end-expiratory pressure，PEEP）通气来改善氧合，但这样往往会引起气压伤、术后肺不张和心输出量的减少[17-19]。对患侧肺给予CPAP 可以使气道压缓慢上升并可循环复张肺泡，避免大面积肺不张，改善术中氧合。对于CPAP 压力的选择，较高压力的CPAP 会影响手术视野，与单肺通气的原则相悖。已有的研究表明，肺的顺应性为10 cmH2O，小于10 cmH2O 的CPAP 只是轻度的肺膨胀，不会对手术操作造成影响，还会有利于外科医生对肺解剖结构的判断[20]。对于CPAP 吸入氧浓度的选择，目前大部分研究都是采用纯氧吸入，在改善患者低氧血症方面取得了不错的效果，还有研究表明[21]，与非通气侧吸入纯氧比较，吸入50%氧气对于改善患者氧合方面能取得更佳的效果。目前，CPAP 对于肺内分流的影响还存在争论，有研究表明，在全麻单肺通气期间，患侧肺给予CPAP 能够提高患者的动脉血氧分压，但对肺内分流无明显改善[4]。还有研究表明，患侧肺给予CPAP 不仅可以增加动脉血氧分压，还可以有效地改善肺内分流[5]。本meta 分析结果显示，CPAP 组患者单肺通气30、60 min 肺内分流量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示单肺通气期间非通气侧给予CPAP 可减少肺内分流率，这一结论与范薇等[5]的研究结果一致。

本研究共纳入11 篇文献，虽纳入标准相似，各文献之间具有可比性，但仍存在一定的局限性：①纳入研究的文献质量中等，未对存在的偏倚进行描述及讨论；②纳入的研究在CPAP 压力的选择、手术类型的选择上有所差异，可能会影响分析的结果；③最终纳入的文献只有11 篇，数量较少；④只检索了中文和英文文献，并未检索其他语种的相关文献。

综上所述，单肺通气期间给予患侧肺CPAP 可改善患者的氧合及肺内分流。今后仍需开展更多高质量、大样本的研究对这一结论加以验证。