颅脑损伤并发脑性盐耗综合征患者的观察与护理

濮 云 苏州大学附属常州肿瘤医院神经外科,江苏省常州市 213001

脑性盐耗综合征(CSWS)是一种较少见的以低钠血症和脱水为主要特征的综合征,多由神经系统损伤或肿瘤引起。现认为脑性耗盐综合征的低钠血症是由下丘脑内分泌功能紊乱所导致的肾脏排钠过多引起,最早于1950年由Peters、Welt等人阐述。在神经外科疾病中易与抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)相混淆。神经外科护士应该熟练掌握CSW S的临床观察要点和实验室检查指标的正常值,为尽早明确诊断提供可靠的临床资料,以便于及时有效地予以治疗。我院神经外科2007年1月-2010年12月共收治21例颅脑损伤并发脑性盐耗综合征患者,经严密观察病情、积极治疗与精心护理,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择苏州大学附属常州肿瘤医院神经外科2007年1月-2010年 12月CSWS患者21例,其中男15例,女6例;年龄22～78岁,平均年龄(40.30±11.06)岁;外伤类型包括:车祸伤 15例、坠落伤 5例、钝器伤1例;颅脑CT显示:广泛脑挫裂伤 7例、颅内血肿10例、脑挫裂伤伴颅内血肿3例、弥漫性轴索损伤1例。格拉斯哥(GCS)评分:3～8分 17例、8分以上4例。所有患者均在伤后 7～14d出现意识障碍加重或精神症状、多尿。诊断标准:(1)肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常;(2)低血钠(＜130mmol/L)伴有多尿;(3)尿钠升高(＞80 mmol/24h),尿量增加和尿比重正常;(4)中心静脉压下降;(5)低血钠服水后不能矫正,反加重病情。实验室检查:所有患者血钠均＜130mmol/L,其中120～129mmol/L 17例、110～119mmol/L 4例;所有患者24h尿钠均≥80mmol/L,尿比重≥1.010。

1.2 治疗方法 根据病情行开颅血肿清除及去骨瓣减压术15例,保守治疗6例。对确诊为CSWS的患者,除予预防感染、止血、脱水降颅内压、营养脑细胞外,予充分补钠(按经典补钠公式计算)、补水,维持水电解质平衡。

1.3 结果 21例患者中19例实验室指标、尿量恢复正常,意识好转,生命体征稳定,病情好转。2例死亡,其中 1例死于不可逆的脑损害,1例死于多脏器功能衰竭。

2 观察与护理

2.1 严密观察意识状态 中枢神经系统症状改变常为CSWS的首发症状。CSWS易发生于脑外伤后7～15d,典型患者往往是在原发疾病治疗过程中出现精神异常、意识改变,表现为烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷,部分患者有腹胀、恶心、呕吐症状。护士在掌握受伤机制和病情变化规律的基础上,每次查房应通过仔细观察、对话、呼唤、刺激等反映出的意识状态较前做比较,提高预见性。一旦出现精神异常或意识改变,应及时记录并报告医生。

2.2 实验室指标监测 重型颅脑损伤患者治疗时间长,进食少,同时使用脱水剂易发生水电解质紊乱,需每天定时监测血清电解质、尿钠、尿比重、尿素氮、肌酐、血红蛋白、血浆渗透压等。本文中,患者伤后6d内肝肾功能及电解质检查均无异常,但伤后7～14d开始出现低钠血症。通过责任护士每天对检验结果记录,结合意识状况并与此前结果比较发现异常结果考虑并发CSW S可能,马上汇报,得到及时有效处理。

2.3 严格加强补液管理 CSWS患者需充分补钠、补水,维持水电解质平衡。护士要正确执行医嘱,掌握合理的补液技巧。由于缺钠多伴有血容量不足,因此需快速补足血容量,提高血浆渗透压,以改善微循环。钠的补充依据缺钠程度而定。轻中度缺钠患者,可根据血清钠缺失的量,先给予一半,再加每天需要量4.5g氯化钠。所需水量以等渗葡萄糖补足。予输液泵控制缓慢输注,一般血钠升高以每小时不超过0.7mmol/L为宜,待血钠、尿钠恢复正常后,继续巩固治疗3d,低血钠纠正过快或过分均可导致脑桥髓鞘的破坏,并可致死亡。但本次研究中也发现个别患者每天的补盐量偏低,治疗不明显。对此,结合监测血钠1～3次/d,根据血钠结果及时调整补钠量。

2.4 准确记录出入量 由于补液以出入量平衡为准,水的补充以尿液的量为参考,为此建立特别护理记录单,详细记录每次静脉补液量、口服补液量、鼻饲量以及尿的排量尤为重要。本文留置导尿患者15例,为避免引流袋内观察尿量有误差,尿液入专用量杯记录后倒掉,自行排尿者7例,每次排入有刻度的尿壶,班内有记录,并进行交接班。次日晨7时,统计过去24h的出入量,晨会交班重点汇报。

2.5 及时有效沟通 由于患者长期卧床,自理能力缺陷和反复抽取血标本、收集尿标本,以及患者临床表现及精神状态的改变,易引起患者及家属的不良心理变化,应适时与患者家属沟通,讲解标本采集对治疗的目的、意义,使其积极配合,保证标本采集的顺利进行。对有情绪的患者,要充分理解。重视患者的主诉,做好疾病的解释工作。用亲切的语言,鼓励的话语,树立战胜疾病的信心。

2.6 保证营养摄入 重型颅脑损伤和开颅术后有意识障碍的患者伤后1～2 d一般应禁食,给予补液。长期昏迷不能进食者,在肠鸣音恢复后可采取鼻饲高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食,如能全力。营养液注入时温度、浓度、速度、需要量应遵循循序渐进原则,防止过多、过快,以免患者出现胃扩张或胃潴留。意识清醒患者指导口服温盐水,适量进食含钠、含钾高的食物,如含苏打、发酵粉的馒头、碱制饼干、肉松、橙汁、香蕉等,并摄入足够蛋白质、维生素、微量元素。

CSWS是重型颅脑损伤后的一种严重并发症,在被临床认识和重视的同时,要充分意识到重型颅脑损伤后并发CSWS的恢复需要较长时间,需要严密观察病情,认真监测各项生化指标,注重鉴别。正确实施补液、补钠治疗,重视沟通护理,是减少并发症,提高抢救成功率的关键所在。