十二指肠乳头括约肌切开取石术后胰腺炎的预测因素

徐晓丹 戴建军 钱建清 王卫军

·短篇论著·

十二指肠乳头括约肌切开取石术后胰腺炎的预测因素

徐晓丹 戴建军 钱建清 王卫军

内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)加十二指肠乳头括约肌切开(EST)是目前治疗胆总管结石安全、有效的一线治疗手段[1]。ERCP术后严重并发症主要包括出血、穿孔、结石嵌顿、急性胰腺炎(AP)等，其中以AP最为常见[2]，发生率为1.3%～8.6%[3-5]。探讨EST取石术后胰腺炎的危险因素，对提高EST诊治水平和安全性具有重要意义。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2000年至2009年由同一操作组采用标准ERCP+EST[5]完成取石的506例患者，男316例，女190例，年龄18～75岁，平均年龄50岁。入选标准：未合并心、肺、肝、肾疾病及凝血功能障碍等手术高危因素；未合并恶性疾病；术前证实未合并胆源性胰腺炎；无胆胰管支架植入。根据术后是否发生AP将患者分为并发AP组及未发生AP组。并发AP组37例，男20例，女17例，平均年龄48岁；未发生AP组469例，男296例，女173例，平均年龄50岁。EST术后胰腺炎的诊断基于Cotton等[6]统一标准:EST术后出现腹痛或腹痛加重持续时间超过24 h,造成门诊患者住院超过一晚或延长住院患者的住院时间,并且血清淀粉酶水平在ERCP后18 h内增加至少超过正常上限的3倍。

2．观察指标：依据国内外文献，确定引起EST术后胰腺炎的19项可能因素，由两位研究者分别进行数据采集和录入，然后汇总校对以确保数据客观一致。因所有入选患者由同一操作组完成，故操作者因素未被纳入观察指标。

二、结果

1．单因素分析：既往有胰腺疾病史、总胆固醇水平、胰管开口直径、胆总管开口直径、结石特性、切开术式、胰管显影级别、造影2次以上、插管次数、手术时间共10项指标具有统计学意义(P﹤0.05，表1)。

表1 EST取石术后并发胰腺炎的单因素分析

注：a：大切开术为切开长度至乳头部口侧隆起，中切开术仅切开缠头皱襞，小切开术未切开缠头皱襞；b：仅显示主胰管为A级，显示主胰管和一级分支为B级，显示主胰管和一、二级分支、胰腺实质为C级

2．多因素逐步回归分析：对单因素分析P<0.05的10项指标进行多因素分析，提示既往胰腺疾病史、胰管显影级别、插管次数、切开术式为危险因素(表2)。经χ2检验预测EST术后AP的logistic回归方程有统计学意义(χ2=149.474,P=0.000)。联合指标回归方程ROC曲线见图1，利用Youden指数确定最佳判定点0.624，方程敏感性81.7%、特异性82.0%。

表2 EST取石术后并发胰腺炎的多因素分析

图1 EST术后复发胰腺炎危险因素联合指标ROC曲线

讨论AP是ERCP及EST术后的一种常见的严重并发症[6]，研究可能导致EST术后AP的危险因素对降低并发症的发生具有积极的临床意义。本组EST术后AP发生率为7.3%，胰腺疾病史、胰管显影级别、插管次数、切开术式是预测EST术后AP的独立影响因素。

李兆申等[7]报道，有胰腺基础性疾病的患者，ERCP术后高淀粉酶血症及AP发生率高于无胰腺基础性疾病的患者。但Chen等[8]的研究结论却相反。本结果显示，胰腺疾病史是EST术后AP的一个独立危险因素。造成结论不同的原因可能与既往发作胰腺病的病因未分类有关。

胰管显影级别亦是EST术后AP的独立危险因素，并且随着显影级别的增加，发生AP的风险明显增加。因为造影剂在胰管内过度充盈损害了胰管和胰泡上皮细胞，使造影剂反流入组织间隙和静脉循环,导致胰实质显影，胰腺腺泡发生浑浊化。为避免胰管显影，Lella等[9]提出，先用一柔软导丝引导切开刀进入胆管，避免盲目插管及造影，可有效预防术后胰腺炎的发生。而提高操作技术，熟练掌握插管技巧，积极改进手术方式是解决反复插管导致乳头和黏膜水肿、胆胰管开口狭窄、胰腺排泌不畅、胰液反流入胰管等问题的关键。张宁等[10]通过乳头括约肌小切开结合球囊扩张，既保留了大部分括约肌功能，又降低了AP发生，值得借鉴推广。

EST术后AP可能因很多因素同时起作用，所以我们将最终获得的4个独立影响因素构建回归方程并将它们作为联合指标拟合ROC曲线，当患者具备部分特异性指标而又缺乏部分特异性指标时，将指标结果代入方程计算出预测P值，根据P值与ROC预测界值比较，对EST术后可能发生AP的高危患者作出预测性诊断并及时采取必要的措施，对减少术后AP的发生具有重要意义。

国内学者的荟萃分析[11]显示，术前口服硝酸甘油可有效松弛Oddis括约肌，解除括约肌的痉挛，降低胆胰管的压力，对减少EST术后AP有益。本研究没有将术前的相关因素纳入分析系统。我们将在后续的研究中纳入更多的影响因素，以期让方程曲线达到更理想的预测性诊断效果。

[1] Adler DG,Baron TH,Davira RE,et al.ASGE guide line：the role of ERCP in disease of biliaty tract and the pancreas.Gastrointest Endose,2005,62,1-8.

[2] 许晓倩，张文俊，李兆申.ERCP术后胰腺炎.胰腺病学,2003,3:243-247.

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[7] 李兆申，许国铭，钱照岱，等.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉醉血症及急性胰腺炎临床对比研究.中华消化内镜杂志，1999，16:75.

[8] Chen VK, Addulian JD,Escalante-Glorsky S, et al.Clinical outcome of post-ERCP pancreatitis:relationship to history of previous pancreatitis.Am J Gastroenterol,1995,90:2120-2123.

[9] Lella F,Bagnolo F, Colombo E,et al.A simple way of avoiding post-ERCP pancreatitis.Gastrointest Endosc,2004,59:830-834.

[10] 张宁,麻树人,杨卓,等. 乳头括约肌小切开合并气囊扩张术治疗胆总管结石532例分析.中国实用内科杂志,2010，30:263-264.

[11] 陈小微，吴建胜，洪万东.硝酸甘油预防ERCP术后胰腺炎的荟萃分析.中华胰腺病杂志,2010，10：206-208.

2010-09-20)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.021

215500 常熟，苏州大学附属常熟第一人民医院消化内科

徐晓丹，Email:xxd20@163.com