罗库溴铵对冠脉搭桥术病人血流动力学的影响

李友清，崔亚萍，鞠志海，马文娟，段 彬

（中南大学湘雅医院麻醉科，湖南 长沙 410008）

罗库溴铵(rocuronium，爱可松)是一新型、非去极化氨基留类肌松药，具有起效快、中时效、恢复迅速、很少蓄积，对血流动力学影响小等特点[1]。罗库溴铵的这些特点，在临床麻醉中引起广泛关注，并开始应用于血流动力学不稳定的危重病人。但国内有关罗库溴铵在冠脉搭桥术中应用的临床报道较少。本研究通过对比研究罗库溴铵与顺苯磺酸阿曲库铵在冠脉搭桥术病人中的起效时间、作用时间及其对血流动力学的影响，初步探讨罗库溴铵在冠脉搭桥术中的安全性及应用特点，进一步指导冠脉搭桥术中肌松药的正确合理选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择冠心病拟行冠脉搭桥术病人20例，术前无神经肌肉疾病史及肝肾功能障碍史。随机分为罗库溴铵组(Ⅰ组)10例：男7例，女3例。年龄(68.4±10.1)岁，体重(58.3±7.3)kg；顺苯磺酸阿曲库铵组(Ⅱ组)10例；男6例，女4例。 年龄(67.8±10.6)岁，体重(56.9±8.2)kg。术前均未用对肌松药有影响的药物。

1.2 麻醉方法与肌松监测

所有病人麻醉前30 min im吗啡0.2 mg/kg和东莨菪碱0.3 mg。入室开放静脉，局麻下左侧桡动脉穿刺置管直接动脉测压。连续监测血压(BP)、心率 (HR)及血氧饱和度 (SP02)、心电图。用TOFGUARD加速度仪进行肌松监测。以四成串刺激(TOF)方式刺激尺神经，获取拇内收肌颤搐反应的第一个肌颤搐(T1)和TOF比值的测定值。

麻醉诱导：咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼6 μg/kg。患者入睡后测T1和TOF比值作为基础值。然后分别静注罗库溴铵0.6 mg/kg(Ⅰ组)和顺苯磺酸阿曲库铵 0.2 mg/kg(Ⅱ组)，依托咪 酯 0.3 mg/kg。 待 T1＜5%后行气管内插管接麻醉机IPPV。记录如下指标：①作用起效时间：(即肌松药注毕至T1降至0的时间)；②临床时效(从注药毕至T1恢复至25%的时间)；③恢复时间(从注药毕至T1恢复至75%的时间)。

1.3 插管条件分级

根插气管内插管时患者的状态按以下标准进行分级。1级(优)：下颌松，声门开放，插管顺利，无呛咳；2级(良)：下颌松，声门轻度活动，稍有呛咳和肢动；3级(差)：下颌较紧，声门活动明显，插管困难，有明显呛咳及肢动；4级(失败)：无法进行气管内插管。

1.4 血流动力学监测指标

记录注药前及注药后 1、3、5 min 的 MAP、HR变化。

1.5 其他观察指标

记录用药后不良反应：包括皮肤潮红、皮疹及严重低血压、支气管痉挛等。

1.6 数据处理

组间计量资料来用析因t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肌松药肌松效应比较

注药后肌松作用起效时间罗库溴铵组明显短于顺苯磺酸阿曲库铵组(P＜0.05)，临床作用时间及T175%恢复时间无明显统计学差异。

表1 两组肌松药的肌松效应 (mean±SD，n=10)

2.2 两组插管状态评级

罗库溴铵组插管条件达优者占80%，而顺苯磺酸阿曲库铵组达优者仅占50%(P＜0.05)，顺苯磺酸阿曲库铵组有1例插管条件差。

表2 两组插管状态比较

2.3 注药前后两组患者心血管参数比较

注射罗库溴铵后1、3、5 min与注药前比较，MAP、HR无明显变化。注射顺苯磺酸阿曲库铵后1、3、5 min 与注药前比较，MAP 明显下降，P＜0.05，HR 明显增快，P＜0.05。

表3 注药前后两组患者心血管参数比较(mean±SD，n=10)

2.4 不良反应比较

顺苯磺酸阿曲库铵组有2例病人胸前区出现皮肤潮红，皮疹，但5 min左右很快消失。两组无一例出现严重低血压及支气管痉挛。

3 讨论

冠心病是中老年人的常见病和多发病.随着心胸外科的发展，接受冠脉搭桥术的病人越来越多。这类病人围麻醉手术期间任何导致心率增快或血压下降的因素都可引起冠心病病人心肌耗O2量增加、心肌供血严重减少，容易发生心血管事件，对冠心病病人严重不利。冠心病病人心脏储备功能差，代偿能力差，在麻醉诱导及维持中血流动力学容易波动，因此选择起效快，对心血管系统影响小的肌松药对围麻醉手术期血流动力学的稳定十分重要。理想的肌松药应具有起效迅速、作用时间短、循环稳定、无蓄积、易拮抗等特点，且无组胺释放作用[1-4]。本研究通过观察罗库溴铵和顺苯磺酸阿曲库铵在冠脉搭桥术病人全麻诱导中的起效时间、作用时间及其对血流动力学的影响，旨在为冠脉搭桥术病人选择一个安全、有效的理想肌松药。

罗库溴铵是一快速起效、中等作用时间的新型非去极化氨基留类肌松药。大量研究表明其起效快与琥珀胆碱类似。用量0.6 mg/kg在1min内几乎所有病人均可达到优良气管插管条件[1,2]，尤适用需快速气管内插管的病人，如冠脉搭桥术病人等。顺苯磺酸阿曲库铵是一中效，具异喹啉嗡苄酯结构的非去极化肌松药。本研究结果显示：罗库溴铵起效明显快于顺苯磺酸阿曲库铵，且插管条件优良者达100%。国外许多动物实验及临床研究证实，罗库溴铵对血流动力学参数没有显著性改变。在人体，2～3倍ED95剂量的罗库溴铵对心血管参数影响极小[4,5]。McCoy等[6]采用有创监测，研究了20例 ASA 3～4级接受冠脉搭桥病人，在芬太尼麻醉下使用罗库溴铵0.6 mg/kg，观察血流动力学参数，结果显示，血流动力学稳定，无组胺释放，尤其适用于麻醉期间需要循环高度稳定的冠心病病人。Nitschmann[7]等在冠脉搭桥术病人中观察了罗库溴铵0.9 mg/kg时心血管参数的变化，结果显示对BP、HR及CO均无明显影响。本研究结果显示10例冠脉搭桥术病人给予罗库溴铵0.6 mg/kg前后血流动力学指标各时间点MAP、HR变化无显著性差异。而顺苯磺酸阿曲库铵组给药后1、3、5 min MAP明显低于给药前，HR明显高于给药前，差异有显著性(P＜0.05)。

组胺释放在肌松药的心血管效应中起重要作用，有研究证实罗库溴铵对人血浆组胺水平没有明显影响[4]。本研究因经费问题没有测血浆组胺浓度，但观察了组胺释放的临床表现。结果显示：罗库溴铵组无一例出现皮肤潮红等改变，而顺苯磺酸阿曲库铵组有2例出现胸前区大片皮肤潮红、皮疹、5 min内消失。两组无一例出现严重低血压及支气管痉挛。本研究结果表明，罗库溴铵起效迅速，对冠脉搭桥术病人血流动力学指标无明显影响，是冠脉搭桥术病人可以首选的有效、安全的理想肌松药。

[1]Xue FS,Tong SY Liao X,et al.Dose-response and time course of effect of rocuronium in male and female anesthetized patients[J].Anesth Analg,1997,85(3):667-671.

[2]Park HY,Lee D,Lee KC,et al.The clinical effective dose of rocuronium for lightwand tracheal intubation after induction with alfentanil,propofol,and low concentrations of sevoflurane[J].Korean J Anesthesiol,2010,59(2):82-86.

[3]Elbradie S.Neuromuscular efficacy and histamine-release hemodynamic changes produced by rocuronium versus atracurium:a comparative study[J].J Egypt Natl Canc Inst,2004,16(2):107-113.

[4]Robertson EN,Hull JM,Verbeek AM,et al.A comparison of rocuronium and vecuronium:the pharmacodynamic,cardiovascular and intra-ocular effects[J].Eur J Anaesthesiol Suppl,1994,9:116-121.

[5]McCoy EP,Maddineni VR,Elliott P,et al.Haemodynamic effects of rocuronium during fentanyl anaesthesia:comparison with vecuronium[J].Can J Anaesth,1993,40(8):703-708.

[6]Nitschmann P,Oberkogler W,Hertsig M,et al.Comparison of haemodynamic effects of rocuronium bromide with those of vecuronium in patients undergoing CABG surgery[J].Eur J Anaesthesiol Suppl,1994,9:113-115.