高血压脑干出血破入第四脑室患者的手术治疗分析

赵振宇，叶玉勤，彭立辉，石 磊，滕晓华，刘 奇，文 浩，卢 明

（湖南师范大学第二附属医院，解放军163医院神经外科，湖南 长沙 410003）

自发性高血压脑出血患者中脑干出血并破入第四脑室者病情危重，起病急，致死、致残率高[1]。我院神经外科于2008年1月～2010年12月共手术治疗31例高血压脑干出血破入第四脑室的患者，现对这些病例作回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男23例，女8例。年龄41～78岁.平均65.5岁。病程2 h～2 d。全组病例既往均有高血压病史，经正规治疗、非正规治疗及未进行治疗，收缩压者最高为190 mmHg，收缩压最低为160 mmHg。其中1例合并有2型糖尿病病史，2例合并有冠心病，4例合并有腰椎退形性变，2例合并慢性阻塞性肺病病史。均为静息状态中突然起病，无明确的头部外伤史。经头颅CT证实为高血压脑干出血破入四脑室，并排除出血性疾病、外伤、肿瘤、脑血管畸形、脑动脉瘤、急性多发性脑出血等疾病。

1.2 临床表现

发病时血压均升高，最高血压275/193 mmHg，最低血压151/98 mmHg。主要症状：⑴颅内高压症状：头痛、呕吐31例；⑵脑干神经功能障碍：其中GCS 3～5分 18例，6～8分 6例，9～12分 5例，13～15分2例。双侧瞳孔散大6例，单侧瞳孔散大7例，双侧瞳孔缩小2例，单侧瞳孔缩小1例。去大脑强直14例，偏瘫9例，椎体束征11例(单侧6例，双侧5例)。⑶小脑症状：共济失调12例。⑷生命体征异常：呼吸异常插管9例，心率异常12例，上消化道出血7例，发热3例。

1.3 影像学检查

所有31名患者均行颅脑CT检查，示脑干出血破入第四脑室，其中破入第三脑室有15例并伴不同程度梗阻性脑积水。根据多田公式计算血肿量为 5～15mL，平均约 8.5mL。

1.4 手术方式

17例患者行局麻下侧脑室额角穿刺外引流术，其中单侧穿刺5例，双侧穿刺12例。

14例患者在全麻下采用枕下后正中入路脑干血肿清除术。具体方法为行全麻后取侧卧位，头架固定，行脑室枕角穿刺后取枕下正中切口，开骨窗大小约4cm×3cm。开放枕骨大孔，咬开环椎后弓。“Y”形剪开硬膜，处理好枕窦、环窦。显微镜下锐性分离小脑扁桃体与延髓间以及蚓垂与扁桃体间的蛛网膜小梁，小号脑压板轻柔将小脑后下动脉及分支连同小脑扁桃体一起向外上牵拉，打开小脑延髓裂显露血肿。清除血肿严格在血肿腔操作，打通导水管出口。清除血肿后，生理盐水反复冲洗无活动性出血，人工硬脑膜修补硬膜，去除骨瓣，接引流管。

2 结果

17例患者行局麻下侧脑室穿刺外引流术5例死亡，死亡率29.41%。14例患者在全麻下采用枕下后正中入路脑干血肿清除术，10人死亡，死亡率为71.42%。其中术后1周死亡12例，为脑干功能衰竭8例，多器官功能衰竭4例。术后并发呼吸道感染4例，消化道出血12例。对所有病例按GOS标准在术后半年内进行预后判定，其中1级(死亡)15例，3级(重残)3例，4级(中残)7例，5级(恢复良好)6例。

表1 高血压脑干出血破入第四脑室患者两种手术方式治疗的死亡率

3 讨论

脑干出血约占脑出血的10%[2]，因血肿部位压迫脑干上行激活系统、下行传导系统及脑干神经核团，患者病情很重，病死率高达70%～80%[3]。31例脑干出血患者手术治疗后死亡15例，死亡率48.39%。同期收治4例高血压脑干出血破入脑室患者，家属拒绝手术，行保守治疗后均死亡，死亡率100%。两者死亡率存在统计学差异（P＜0.01），与国内外其他研究结果相似，早期手术清除血肿，可以提高患者生存率[4]。

手术目的主要为防止或解除脑疝的形成；解除血肿对脑干的压迫，降低颅内压力；脑干出血常破入或压迫四脑室，手术可解除急性梗阻性脑积水；止血，防止再出血和脑干出血后梗塞；减少血肿分解物对脑组织的继发性损伤。

手术方式分为局麻下侧脑室穿刺外引流术和全麻下枕下后正中入路脑干血肿清除术，死亡率分别为29.41%和71.42%。回顾病例发现行穿刺外引流术的患者多为GCS评分高，血肿量小，发病时间短的患者，而行开颅脑干血肿清除术的患者多为GCS评分低，血肿量大，发病时间长的患者。这些因素都影响高血压脑干血肿患者预后[5]，手术方式的选择存在样本选择偏差，去除偏差后两种手术对患者预后影响无统计学差异。

作者体会开颅血肿清除手术指征应为：(1)血肿量大，占位效应明显；(2)患者昏迷、神经功能障碍严重或进行性加重；(3)保守治疗效果不佳，生命体征受影响。开颅血肿清除手术要点：(1)麻醉后开颅前行侧脑室额角或枕角外引流术，及时降低颅压。开放枕大孔，咬开环椎后弓给予充分减压。(2)经小脑延髓裂入路，使用脑压板牵开小脑蚓部及小脑脚，避开功能区损伤，减少组织牵拉引起的挫伤，避免过多切除小脑蚓部或损伤小脑球状核、齿状核引起的术后缄默症。但经此裂隙应特别注意对小脑后下动脉形成的袢及延髓背外侧的细小分支的保护，避免脑干缺血损伤。(3)使用小号吸引器缓慢吸除血肿，吸力不能过大，以免误伤脑干，手法要轻柔，避免牵拉对脑干功能造成损伤。(4)脑干的活动性出血，以压迫止血为主，尽量不使用电凝。如需要双极电凝应在显微镜下使用小功率快速、精确电凝，同时冲水降温，减少热效应损伤脑干。(5)术中清除血肿后要打通导水管下口、侧孔、正中孔，注意这些部位有无血凝块、明胶海绵等堵塞。保持脑脊液通畅对于挽救患者生命，减少脑积水等并发症十分重要。(6)清除血肿后，如无活动性出血，无须彻底清除附壁小血凝块。手术不要超出血肿周围水肿带，避免损伤舌咽、迷走、舌下神经核等和延髓闩部，导致术后严重的吞咽困难、消化道出血和难以恢复的呼吸功能障碍。(7)尽可能保护引流静脉，以免术后脑干水肿加重神经功能损伤。(8)术中有条件可运用神经电生理监测，通过诱发电位的变化对脑干功能活动提供准确敏感的电生理指标，客观反映脑干的功能活动情况，避免脑干损伤。(9)可用人工硬膜减张缝合硬脑膜。

随着神经外科技术的成熟，对于高血压脑干出血并破入脑室的患者，建议根据出血量、病情及时选择手术方式进行治疗，有利于提高患者生存率，改善预后。

[1]Kaya RA,Türkmenoqlu O,Ziyal IM,et al.The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach[J].Surg Neurol,2003,59(3):176-183.

[2]车渝,钟士江,承欧梅.脑干出血100例临床分析[J].邯郸医学高等专科学校学报,2005,18(1):72-73.

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[5]陈强,陈斗佳.影响自发性脑干出血发病及预后的相关因素分析[J].中国医药导报,2008,5(16):174-175.