重症手足口病并发脑脊髓炎的MRI分析

伍光春，董秋云，李晓明，王 海，彭成法，金 科

（湖南省儿童医院放射科，湖南 长沙 410007）

手足口病是由EV71或CA16等肠道病毒引起的急性传染病，多发生于婴幼儿，多数病例为自限性，重症病例可出现脑炎、脊髓炎等神经系统并发症，引起神经源性肺水肿、肺出血及循环衰竭。早期诊断有利于心肺并发症的治疗，降低死亡率，减少后遗症。本文回顾性分析2010年6月-2011年6月收治住院的458例临床诊断为重症手足口病并发脑炎或脊髓炎患儿的头颅及脊髓MRI表现，以提高对本病MRI征象的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

458例中男298例，女160例；年龄范围为1月～10岁，年龄中位数为2岁。所有患儿均有发热、皮疹等典型手足口病表现。起病1到5天后出现神经系统症状。精神差254例(55.5%)，头痛或呕吐162例(35.4%)，嗜睡 135 例(29.5%)，抽搐 351例(76.6%)，下肢无力 7例 (1.5%)，小便失禁2例(0.4%)。肌力减低166例(36.2%)，颈抗阳性88例(19.2%)，病理征阳性 56 例(12.2%)。 18 例(3.9%)肺出血、肺水肿或循环衰竭表现。

1.2 MRI检查方法

采用西门子Avanto 1.5T磁共振成像系统进行检查，全部患儿进行头颅MRI平扫检查，获得横断位 T1WI、T2WI、FLAIR 及矢状位 T2WI序列，层厚5.0 mm，层间距1.0mm。其中24例还进行DWI检查。5例患儿静脉注射Gd-DTPA(0.1mmol/kg体重)后进行头颅MRI增强扫描。18例患儿同时进行了脊髓MRI平扫检查，常规采用MRI自旋回波序列成像，并获得矢状位T2WI、T1WI及横断位T2WI。全部患者在神经症状出现2周之内进行MRI检查，平均5天。患儿在检查前口服10%水合氯醛(0.4 mL/kg体重)镇静后进行检查。11例患儿于5天至6月内进行头颅(8例)或脊髓(3例)MRI复查。

1.3 统计学分析

本组病例图像由2位副高以上MRI医师分别单独阅片。统计分析方法：采用SPSS17.0软件包进行两独立样本t检验。

2 结果

458例重症手足口病患儿的MRI检查中，402例(87.8%)脑实质或脊髓未见异常信号影，其中32例脑沟深宽，23例双侧侧脑室显示稍扩张。56例(12.2%)发现脑部和/或脊髓病灶，其中49例发现脑干异常信号影，11例累及脊髓，其中4例同时累及脑干与脊髓(腰骶脊髓、颈髓各1例，2例同时累及颈髓与腰骶髓)。49例脑干病变中39例(79.6%)累及脑桥被盖，32例(65.3%)累及延髓，20例(40.8%)累及相邻小脑中脚或小脑齿状核，11例 (22.4%)累及中脑，4例累及大脑半球脑实质，包括大脑皮质及白质3例、胼胝体1例；8例伴有脑沟深宽。病变累及桥脑被盖部的病灶厚度约为2～7 mm，平均4 mm，长约 4～15 mm，24 例(49.0%)病变边缘清晰，25例(51.0%)病变边缘模糊，无明显占位效应。累及延髓的病变常呈对称性类圆形病灶，部分病灶不规则。T2WI均表现为不同程度的高信号改变(图1)；T1WI呈稍低信号14例 (29.79%)、等信号33例(70.21%)；FLAIR上呈低信号2例、等信号39例或稍高信号6例。14例DWI示病灶呈等信号19例、稍高信号5例。5例患儿注射Gd-DTPA进行增强扫描，病灶未见明显强化，幕上脑实质、脑膜及室管膜均未见明显异常强化灶。8例复查病例中6例病灶完全消失，2例延髓部仍可见对称性T2WI高信号影。

11例脊髓病变中8例位于腰骶髓，其中1例向上累及胸髓，3例位于颈髓。脊髓炎病例均呈纵行长条状 T2WI高信号影，T1WI呈稍低信号 5例(45.45%)、等信号 6 例(54.55%)，边缘清晰；横断位病灶呈对称性类圆形，位于脊髓前角，脊髓无增粗(图2)。腰骶髓的病灶长约21～38 mm，平均28 mm，颈髓病灶长约6～27 mm，平均16 mm，腰骶脊髓受累及的范围常较颈髓更广(t=3.79，P=0.004)。3例复查病例中仍可见脊髓前角对称T2WI高信号影，但病变范围明显缩小(图3)。

图1 T2WI桥脑背部及延髓可见长T1长T2信号影，边缘模糊.

图2 颈髓及腰骶脊髓可见纵行长条状长T1长T2信号影，横断位呈对称性类圆形。

图3 脊髓内病变范围较前明显变小。

3 讨论

手足口病是由EV71及CA16型等多种肠道病毒引起的急性传染病，以发热和手足口臀部皮疹为临床特征，主要影响到学龄前儿童，一般临床症状较轻，有自限性，病程5～7天，大多数病例1周内痊愈。EV71病毒除了引起手足口病外，也可能会导致无菌性或病毒性脑膜炎、脑炎或脊髓炎，严重时可以引起死亡[1,2]。如果患儿出现头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、肢体瘫痪等症状提示合并有脑炎发生；患儿出现大小便失禁、肢体活动障碍、急性弛缓性麻痹提示合并脊髓炎[3]；应进行颅脑或脊髓MRI检查。重症患儿呼吸频率、心率增快，血压增高等急性呼吸循环衰竭表现，这可能和广泛的脑干损伤并导致神经源性肺水肿、肺出血等有关[4]。本组病例均有易惊、抽搐及肢体乏力等不同程度的神经精神症状。18例患儿出现肺出血、肺水肿等呼吸循环衰竭表现。从发病机理上，脑炎、脊髓炎可能是病毒直接感染神经细胞引起急性病毒性炎症，或者是在病毒感染诱发变态反应导致急性脱髓鞘改变。表现为弥漫性或局灶性神经元变性、坏死，白质脱髓鞘改变，淋巴细胞和浆细胞浸润，周围血管炎性反应等[5]。重症手足口病并发脑炎的特征性病变部位是在延髓和桥脑后部，尤其是桥脑被盖部，也可能累及中脑，以及双侧小脑齿状核，仅少数病人还可累及丘脑、基底节和大脑。还可能累及颈髓前角及腰骶脊髓[2]。病变有可能先侵犯脑桥被盖，然后向上累及整个中脑，部分重症病例累及丘脑、基底节及大脑皮质；向下则累及延髓，包括迷走神经背核，孤束核，橄榄核，下橄榄核和网状结构。病变还可向后累及小脑齿状核及小脑中脚。大脑炎患儿可见大脑半球非特异性长T2信号。部分病例累及脊髓前角[3]。肠道病毒感染累及中枢神经系统的这些好发部位的原因不明[7,8]。病变累及延髓与桥脑被盖部的病灶厚度为2mm～7mm不等，平均4mm。病变边缘欠清晰，无明显占位效应。病灶主要表现为T2WI高信号影，延髓部病灶横断位常表现为对称性小斑片状T2WI高信号影。本组49例中79.6%累及桥脑被盖，65.3%累及延髓。本组发现部分病例除累及脑干外，可能累及大脑或小脑脑实质。重症手足口病并发脊髓炎的具体发病部位未见报道，但本组11例中8例位于腰骶段脊髓，3例位于颈髓，主要表现为累及多个椎体段的长条形长T1、长T2信号，边界模糊，无明显占位效应。累及腰骶段脊髓的病变较颈髓病变范围更广，本组腰骶髓的病灶长约21～38mm，颈髓病灶长约6～27mm。病灶主要累及脊髓前角，横断位显示呈对称性小斑片状T2WI高信号影信号，具有一定的特征性。脑干及脊髓病灶大多数是可逆的，重症患者可能后遗软化灶，随访磁共振成像中病灶呈脑脊液样长T1长T2信号，压水像呈低信号，反映了这些区域的组织坏死液化。本组11例复查的患儿中，6例脑干病灶病灶完全消失，2例延髓、3例脊髓受累病例仍表现为对称性T2WI高信号影。

检查方法上，T2WI能很好的显示本病脑干及脊髓病灶，头颅矢状位T2WI不仅能显示延髓及桥脑被盖部病变，还能显示上段颈髓受累情况，合并脊髓炎的病例矢状位T2WI能很好的显示病变的累及脊髓的节段，横断位可以很好的显示脊髓的部位，因此对疑诊为重症手足口病并脑脊髓炎时应常规采用矢状位及横断位T2WI。T2WI上病灶显示为不同程度的高信号；在T1WI上多数呈等信号，少数呈稍低信号；FLAIR呈低、等或高信号，DWI呈等或略高信号，ADC图呈略高信号，DWI常无弥散受限的表现，这些信号特点与病程有关，与其他病毒性脑炎相似，无特异性征象[6]。

总之，重症手足口病并发脑脊髓炎患儿MRI检查能显示脑部及脊髓病变的部位、范围和严重程度，其表现具有特征性，对协助临床治疗、判断预后均具有重要意义。

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