支气管袖式切除成形术后胸腔内冲洗并改良式体位引流的护理

滕莉

（湖北省武汉市中心医院心胸外科，湖北 武汉430081）

支气管袖式切除成形术是治疗中央型肺癌的重要方法之一，既能彻底清除病灶，又尽可能地保留正常肺功能[1]。围手术期内，若因引流不畅及排痰困难将导致预后不良及发生严重并发症，影响手术效果。我院2006年9月～2010年10月对27例中央型肺癌患者实施手术，术后采用改良式体位引流及持续胸腔内冲洗并胸管低压吸引等护理措施，对于术后并发症的预防与方法起到满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者27例，男19例，女8例，年龄42～68岁，平均55.4岁；术前血气分析PO2：65～82mmHg，平均73.8mmHg。PCO2：39～56mmHg，平均48.4mmHg。全组病例肺功能均有中重度阻塞性通气功能障碍；CT提示患肺不张并阻塞性肺炎。均行手术治疗。左上肺叶切除并支气管袖式切除成形术9例，左下肺叶切除并支气管袖式切除成形术7例，右上中肺叶切除并支气管袖式切除成形术5例，右中下肺叶切除并支气管袖式切除成形术6例。随机分为观察组（14例）和对照组（13例），两组患者性别、平均年龄和术前血气分析情况比较，差异无显著意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 评价方法 观察1周后两组患者体温、呼吸频率、氧饱和度、血气分析PO2、PCO2、每日咳痰量、胸片结果、痰培养结果、血常规血象（白细胞计数及中性粒细胞比值）。术后7d，护理干预有效者，全天体温处于正常范围；呼吸频率同术前或较术前降低；氧饱和度95%以上（非吸氧时）；血气分析PO2上升，PCO2明显下降；咳痰顺利，痰液易排出；痰培养结果阴性；胸片提示肺复张良好；血象稳步下降。

1.3 统计学方法 数据比较采用t检验及χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 护理

2.1 术前护理 术前禁烟4～6周，练习深呼吸及吹气球，腹式呼吸为主。以屏气试验达30s左右或以上为最佳标准。进行有效的咳痰练习。常规进行痰细菌培养及药敏实验，选用有效的抗生素。术前2d静脉滴入抗生素，术前3d采用雾化吸入（生理盐水10ml，氨溴素30mg，异丙托溴铵500μg），每日3次。对术前合并刺激性咳嗽的患者，给予适量的镇咳、镇静药物。常规记录患者的呼吸频率，经皮血氧饱和度。指导病人练习床上大小便。术前1周进食易消化、高蛋白食物，保证胃肠道通畅。术前1d清洁灌肠。

2.2 术后护理 术后均放置2根胸管，术后1d内全组病例均采用纤维支气管镜吸痰，每日1次。

2.2.1 对照组 术后常规护理，观察组术后1周内行胸腔内冲洗。具体方法：上侧胸管距皮肤3cm处穿刺静脉留置针，每日常规予甲硝唑1.0g加生理盐水500ml快速胸腔内滴注，此过程中暂时夹闭上胸管30min，下胸管保持通畅。在此操作时间外，切除肺叶部位留置的胸管水封瓶予以低压负压吸引，以患者无不适为宜。期间需观察水封瓶内水柱有无波动，若有胸管堵塞情况，及时通知医生处理。

2.2.2 观察组 采用改良式体位引流，每日3次，分别于晨起7∶00，午后3∶00及晚8∶00。体位引流前30min雾化吸入（生理盐水10ml，氨溴素30mg，异丙托溴铵500μg）10min。具体方法：患者向健侧60°卧位，臀腰后垫以厚枕，患侧下肢弯曲松弛腹肌。予弹力腹带绑缚上腹部有利于咳嗽。引流5min后，辅以自下往上叩背，手似杯状，在胸背部有力的扣击，扣击部位垫薄毛巾，扣击频率、力度及时间以患者可以耐受为标准。嘱患者深呼吸2～3次后用力咳嗽1次，操作持续10～15min。嘴边应备吸引器吸痰，及时清除口腔内的痰液。操作过程中，予大流量（9L／min）氧气双管至于上唇，开口朝向口唇，并予以胶布固定。若患者在操作过程中出现头晕、恶心、心悸等不适，应及时停止，并给予对症处理。

3 结果

观察组除1例术后1d严重皮下气肿再次气管插管辅助呼吸，2d后拔除气管插管，术后7d全组无吻合口瘘、脓胸、肺不张、严重肺部感染等并发症的发生。对照组2例术后7d出现局限性脓胸并肺膨胀不全，2例肺部感染，余下无严重并发症。两组并发症发生率分别为7.14%（1／14）和30.77%（4／13），差异有显著意义（P＜0.05）。两组患者体温、呼吸频率、氧饱和度、血气分析PO2、PCO2、每日咳痰量、胸片结果、痰培养结果、血常规血象（白细胞计数及中性粒细胞比值）等方面，术后7d比较（表1）。

表1 两组患者疗效比较

4 讨论

中央型肺癌患者一旦确诊，早期手术非常必要。但因肿瘤影响，患者术前均有1～3月阻塞性肺炎病史，合并不同程度的潜在感染，一般情况差，体质消耗，抗生素治疗效果不佳，因此，导致肺部感染及胸腔内感染，引起吻合口瘘脓胸等并发症。以表皮葡萄球菌、铜绿假单孢菌、大肠杆菌较常见。术后采用甲硝唑胸腔内冲洗能针对常规致病菌，有效减少胸腔内感染。手术创面冲洗能减少感染发生，因肺叶切除术后，需健肺过度膨胀方可消除胸腔内残腔，避免分泌物堆积造成胸腔内感染[2]。同时，由于淋巴结清扫，大量微细淋巴管破坏造成术后患者渗液增多，若无法充分引流亦可增加感染的可能性，术后留置2根胸管有时也难达到充分引流的目的。术后早期采用胸管水封瓶低压负压吸引，可人为制造胸膜腔负压，促进肺膨胀，改善引流，保证支气管及血管吻合口处清洁，且操作简便，提供患者更好的呼吸支持，辅助咳嗽排痰。临床观察表明，压力控制在80Pa以内，既能达到既定目的，亦不至于引起患者胸膜反应。

多数术后患者因手术影响，早期无力咳痰，且一般情况欠佳，无法多次重复进行长期纤支镜吸痰治疗。体位引流治疗时间短且持续有效，患者多能耐受。我科采用上述改良式体位引流，达到满意的临床效果。传统体位引流方式多采用头低脚高位，且需患者反复翻身，不利于术后患者操作。选择身体下垫软枕等方式保证患者颈、胸、腰椎处于自然弯曲姿势，有利于体位引流操作时间延长，提高治疗有效率。同时，腿部弯曲及上腹部予腹带加压，便于患者用力咳嗽，促进膈肌上抬，增加胸腔内压，促进痰液排出。行体位引流时，多数患者均采用口腔呼吸，在患者口鼻处制造局部高浓度的氧环境，辅以吸痰器清除患者口腔内黏痰，保证气道通畅。操作前嘱患者多饮水，保证休息充分，利于痰液稀释易咳出[3]。

参 考 文 献

[1]刘学刚，唐震，史向前，等.肺动脉切除重建术在肺癌外科治疗中的应用[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17：225-226.

[2]史宏灿，徐志飞.气管重建外科的现状及进展[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18（6）：3771.

[3]Deslauriers J，Gregoire J，Jacques LF，et al.Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer：a comparative analysis of survival and sites or recurrences[J].Ann Thorac Surg，2004，77（4）：152-1156.