持续输注国产顺式阿曲库铵在胃恶性肿瘤中的量效关系

王毅，李文琳，王道合

（甘肃武威医学科学院麻醉科，甘肃 武威 733000）

顺式阿曲库铵为阿曲库铵同分异构体中的一种，为顺式旋光异构体，具有阿曲库铵的代谢特点，但其作用强度为阿曲库铵的4倍，具有无组胺释放以及无心血管不良反应等优点［1，2］，在国外得到了广泛应用。肌松药持续输注是临床上推荐的给药方式［3］。本研究旨在观察持续输注不同剂量顺式阿曲库铵在胃恶性肿瘤手术中的肌松作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

ASA I或Ⅱ级患者33例，男19例，女14例，年龄48～65岁，体重指数18%～25%，手术前病理学诊断为胃恶性肿瘤需在全身麻醉（全麻）下完成手术，且手术时间超过180min。既往无药物过敏史，无神经肌肉病变、电解质紊乱。排除标准：全麻禁忌证、明显的心肺肝肾和代谢疾病、休克、中度以上贫血，手术前访视预计困难插管，服用影响神经肌肉传递功能的药物等。按照手术中持续输注顺阿曲库铵剂量随机分为，A 组（1μg／kg·min）B组（2μg／kg·min）C组（3μg／kg·min）3组。顺阿曲库铵持续输注量按序贯法确定［4］。

1.2 麻醉与监测

所有患者手术前均未用药，入室后多功能麻醉监护仪（PHILIPS V24E）监测右上臂无创血压、心率、Ⅱ导联心电图、脉搏血氧饱和度及体温，面罩吸氧去氮5min。麻醉诱导以静脉注射异丙酚和舒芬太尼，患者入睡后开启肌松监测仪（手掌式定量肌松检测仪，HXD－1C028，黑龙江华翔科技开发有限公司），静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg／kg［恒瑞（江苏）药业有限公司，产品批号10120513］，待单次颤搐抑制90%时气管插管，连接麻醉机（Datex.Ohmeda7100），机械通气。手术中维持：持续输注异丙酚6－10mg／kg·h和舒芬太尼0.2tig／kg·h，以及顺式阿曲库铵 A组（1μg／kg·min）B组（2μg／kg·min）C组（3μg／kg·min）各组（微量泵，上海雷恩 LINI－6－II－B型）维持麻醉。

1.3 评价气管插管条件

优：无呛咳，过程顺利；良：下颌松驰，声门无活动，稍有呛咳，过程顺利；差：下颌稍紧，声门略小，有明显呛咳和体动，插管困难；失败：下颌紧，声门活跃，无法完成插管。

1.4 监测并记录肌松变化

电极置于尺神经的近腕端，将患者右手的拇指、食指、小指用医用胶布与肌张力传感器粘贴固定在一起，刺激尺神经，采用单个颤搐刺激（STC）监测肌松，待患者全麻入睡后进行定标，采用1Hz的单刺激，定标为TC；经左上肢静脉15s注入顺苯磺酸阿曲库铵0.15mg／kg，注入肌松药到气管插管使用1 Hz的单刺激监测，T／Tc＜10%时气管插管。后改用0.1Hz的单刺激监测，当T／Tc恢复至75%时追加顺式阿曲库胺5mg／次。记录顺阿曲库铵肌松起效时间（从给药毕到T／Tc下降至最低值的时间），临床作用时间（从给药毕到T／Tc恢复至25%的时间），T／Tc恢复至75%的时间（从给药毕到T／Tc恢复至75%的时间）及恢复指数（T／Tc从25%恢复到75%的时间）。观察其不良反应并监测大鱼际的表皮温度。

1.5 统计分析

2 结果

3组患者的性别、年龄、体重等差异均无统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 3组患者一般情况的比较（n＝11，±s）Tab.1 Comparison of three groups of patients in general（n＝11，±s）

表1 3组患者一般情况的比较（n＝11，±s）Tab.1 Comparison of three groups of patients in general（n＝11，±s）

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与B、C组比较，A组明显增加顺阿曲库铵手术中追加次数并影响拔管时间（P＜0.01）；与B组比较，C组顺阿曲库铵用药总量明显增加，拔管时间延长，但3组插管条件相似（P＜0.05）（表2）。

表2 3组患者手术时间、手术中顺式阿曲库追加次数、拔管时间、顺式阿曲库胺总量、插管条件比较（n＝11，±s）Tab.2 Comparison of three groups of patients in operation time，additional times，extubation time，drug sum and intubation conditions（n＝11，±s）

表2 3组患者手术时间、手术中顺式阿曲库追加次数、拔管时间、顺式阿曲库胺总量、插管条件比较（n＝11，±s）Tab.2 Comparison of three groups of patients in operation time，additional times，extubation time，drug sum and intubation conditions（n＝11，±s）

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3组起效时间差异无统计学意义（P＜0.05），与B、C组比较，A组临床作用时间，T／Tc恢复至75%时间以及恢复指数均缩短（P＜0.01）；与B组比较，C组临床作用时间，T／Tc恢复至75%，恢复指数均延长（P＜0.05）（表3）。

表3 3组患者各项肌松效应比较（n＝11，±s）Tab.3 Comparison of three groups of patients in muscle relaxant effect（n＝11，±s）

表3 3组患者各项肌松效应比较（n＝11，±s）Tab.3 Comparison of three groups of patients in muscle relaxant effect（n＝11，±s）

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3 讨论

手术完毕肌松药残余对呼吸的影响一直是临床麻醉中令人困扰的问题之一。大量研究显示，即使T／Tc＞0.7但＜0.9，手术结束时仍然有一定比例的患者存在着残留肌松作用导致患者苏醒延迟，呼吸肌肌力不能够有效恢复，引起通气不足、二氧化碳潴留和缺氧，严重时危及患者生命。如何解决这一问题是麻醉界努力的方向。麻醉期间选择合理的肌松药给药方法及适当的药量均有助于手术后肌张力迅速恢复［5］。顺式阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体之一，是中时效非去极化肌松药，肌松作用维持40min。由于其作用强度是阿曲库铵的4倍且具有无组胺释放无心血管不良反应，代谢主要经Hoffman消除不依赖肝肾功能，无蓄积等优点，是理想的肌肉松弛剂，被国内外广泛应用于临床，因此此次选用其作为研究用药。顺阿曲库铵ED95为0.05mg／kg.闻大翔等［6］和费文起［7］的研究表明，用3×EDg，作为顺式阿曲库铵的诱导剂量，既可加快肌松起效又无心血管副作用。因此本研究结合上述研究和临床常用剂量选择为诱导剂量。间断静脉注射肌松药使血药浓度难以维持在稳定状态，肌松程度随血药浓度变化而变化，持续输注可以维持稳态的血药浓度，避免给药过量，且停药后一般恢复迅速且恒定。中时效肌松药可以靠静脉输注控制肌松。为探索合理的肌松药给药方法、剂量，减轻麻醉医生工作量，本研究采用持续输注不同剂量顺式阿曲库铵，观察顺式阿曲库铵在胃恶性肿瘤患者中的肌松效应。研究过程中为了提高结果的准确性，受试患者除了严格遵循纳入标准的同时，3组患者一般情况均进行同质性检验，差异无统计学意义。本研究结果表明，采用2μg／kg·min顺式阿曲库铵手术中持续输注可以维持满意的肌松，减少手术中顺阿曲库铵用量，节约资源并有助于手术后肌张力迅速恢复，及早拔管，减轻麻醉医生工作量。本研究结果也提示顺式阿曲库铵在体内作用呈剂量依赖性，即随剂量的增加，作用时间，恢复指数延长，与Belment和Seljuk等［8］报道结果相一致。

霍夫曼消除是顺式阿曲库铵代谢的主要途径，约占其总清除率的77%［9］。霍夫曼消除速率受机体pH值影响，当机体pH值从6.4增至7.8时，顺阿曲库铵通过霍夫曼效应降解的速率增加6.5倍。肿瘤患者内环境多有改变，这种改变是否会影响霍夫曼消除效应，由此影响顺阿曲库铵的药代动力学肌松效应尚待探讨。

体温能对肌松药的消除代谢发生影响［11］。在本研究中，监测并维持皮温在32℃以上，排除了低体温对于结果的影响。另外，本研究使用顺式阿曲库铵全部4℃冷藏保存，避免不同保存条件对其药效的影响［12］。

总之，对药代动力学和药效研究结果只能作为用于临床的指南，对于每个患者的具体药量还应在用药过程中小心的根据患者对药物的反应来调节药量。调控体内药量或血药浓度既可以达到用药的预期目的，又可以减少或避免不良反应。

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［2］Cheymol G.Effects of obesity on pharmacokinetics implicationsfor drug therapy［J］.Clin pharmacokinet，2000，39：215－231.

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［4］杨树勤.中国医学百科全书医学统计学分册［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：205.

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［7］费文起，莫利求，窦云凌，等.顺式阿曲库铵肌松作用临床观察［J］.临床麻醉学杂志，1999，15：137－138.

［8］Belment MR，I.ien CA，Quessy S，et al.The clinical neuro muscular pharmacology of 51W89in patients receiving nitrous oxide／opioid／babiturate anesthesia［J］.Ansthesiology，1995，82：1139－1145.

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