腹腔镜胆道探查术44例临床分析

陆昌友，黄君，李自刚

（宜宾市第一人民医院肝胆外科，四川 宜宾 644000）

随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜下胆道探查术逐步成为胆总管结石的首选方法，切开的胆总管行一期缝合或置入T管引流［1－3］。我院自2010年4月以来，成功完成腹腔镜胆囊切除胆总管切开探查取石术44例 ，均获得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组44例患者中，男性15例，女性29例，年龄24～69岁。全部患者均为胆囊结石合并胆总管结石。手术前B型超声检查提示胆总管直径0.7～1.4cm 21例，胆总管直径1.4～2.1cm 23例。总胆红素：＜17.1μmol／L 8例，17.1～34.2μmol／L 11例，＞34.2μmol／L 26例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后采用三孔或四孔法，根据胆囊管及胆总管结石情况，游离胆囊管后直接切开胆囊管，置入胆道镜检查及取石；或切除胆囊后靠近胆总管上段纵行剪开胆总管前壁约1.0～2.5cm，用10F输尿管导管加压冲洗胆总管，挤压胆总管下段，部分结石能冲出，在剑突下处置入胆道镜，探查肝总管、肝内胆管及胆总管下段至oddis括约肌开口，用取石网篮等取尽结石。亦可用常规胆道取石钳经剑突下戳孔进入胆总管进行探查取石，再用胆道镜检查和取净剩余结石。根据胆总管直径放入适当型号的T管后间断或连续缝合，I期缝合者则用4－0可吸收线连续缝合胆囊管切口或胆总管前壁。手术完毕，肝下温氏孔亦置一引流管引流。

2 结果

本组44例均顺利完成腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common biye duct exploration，LCBDE），无中转开腹。经胆道镜检查确定结石均已取净，30例安置T管，14例行胆囊管或胆总管一期缝合。手术时间为2.0～3.5h，住院时间为6～9 d。手术后24h下床活动并进流质饮食，48～72h依情况拔出腹腔引流管。2例I期胆总管缝合者术后出现少量胆漏 ，经引流4d后胆漏消失，B型超声检查提示肝下无积液后拔出引流管，治愈出院。所有患者均无出血，胆道残余结石及腹腔感染等并发症发生。

3 讨论

3.1 LCBDE的适应证

LCBDE已经成为治疗胆石症的微创方法之一。1991年Phillip［4］率先开展腹腔镜胆总管探查、取石、“T”管引流术 ；国内于1992年牛军等［5］成功开展了此项手术，完全达到了开腹手术的效果，且创伤小、恢复快。目前认为，这是一种有效而且安全的治疗手段，它结合了腹腔镜的微创优势及胆道镜直视下检查和取石的优点。但LCBDE也存在一定的手术难度，要求术者具备LC和胆道取石的丰富经验以及娴熟的腹腔内缝合打结技术。为了提高LCBDE的成功率，手术前应对患者做出充分的评估，包括患者的全身一般情况，胆道及结石的具体情况。LCBDE基本手术指征［6］为：①无上腹部手术史；②胆囊结石合并原发性或继发性胆总管结石；③原发性或继发性胆总管结石，非重症胆管炎；④对于肝内、外胆管结石患者，尤其是结石位于Ⅰ～Ⅱ级胆管，无胆管无狭窄，仍可考虑采用LCBDE；⑤胆总管内径过小，无疑增加手术难度，一般要求内径＞10 mm；但我们认为，术者只要具备丰富的LCBDE手术经验，只要直径＞7mm者，亦可成功操作。本组有5例直径为7～9mm者，均成功取净结石，手术中处理顺利，临床效果良好。至于既往有右上腹部手术史者，根据距以往手术时间的长短和腹腔镜下分离粘连经验的积累，我们认为也不是LCBDE的绝对禁忌证。

3.2 胆道镜探查入路

许多学者认为，无论是开腹还是腹腔镜胆道探查取石 ，都应首选经胆囊管途径［7，8］。腹腔镜手术中经胆囊管人路胆道镜胆总管探查取石创伤小、安全性高，患者痛苦轻、恢复快，是胆囊结石并发胆总管结石理想的微创治疗方法，但有其适应证［9］：①胆囊管粗短、直，或胆囊管经机械和气囊扩张后口径与胆道镜外径相当，且胆囊管人口较大；②胆总管直径＞1cm；③胆总管继发性结石＜1cm，最好不多于3枚；④不明原因胆总管扩张。腹腔镜下经胆囊管行术中胆道镜胆道探查取石，可使大部分具有胆总管探查指征者避免切开胆总管，保持胆总管的完整性和正常生理功能，不必担心远期胆管狭窄和缝线引起结石等并发症。手术后恢复过程与单纯腹腔镜胆囊切除术大致相同，可缩短住院时间，降低住院费用，是一种创伤小、恢复快 、疗效确切的胆道探查取石方法；其成功与否主要取决于胆囊管解剖及胆总管结石大小和数目。对于不适合上述情况者，还是要考虑行胆总管切开。本组经胆囊管入路完成LCBDE 6例，经胆总管切开入路完成LCBDE 38例，可见其有一定的局限性。

3.3 胆道探查取石方法

腹腔镜胆道探查手术中胆道取石方法有多种，可根据具体情况灵活选择：①利用10F输尿管导管将其置人胆总管内以生理盐水加压冲洗，将胆总管内可活动的大部分结石直接自切口处冲出。反复冲洗无结石漂出后，再行胆道镜检查。②用常规胆道取石钳经剑突下戳孔或右锁骨中线孔进入胆总管直接取石；③手术中胆道镜经剑突下孔或右锁骨中线孔穿刺套管进入胆道，边进镜边注人生理盐水保持胆道适度扩张，使视野清晰。如发现结石，常用取石网篮配合三抓钳、活检钳、气囊取净结石，如果结石嵌顿网篮无法通过可采用液电碎石术，再行网篮取石。

3.4 一期缝合或T管引流

目前对腹腔镜下经胆总管前壁切开入路胆道探查手术后胆总管一期缝合或是行T形管引流，应取决于胆道情况和取石彻底程度，胆道无明显充血、水肿，Oddi括约肌无狭窄，取石彻底者可考虑行一期缝合，其他情况下均应安置T管，与文献报道要求一致［10，11］。胆总管远端通畅 ，乳头开闭功能良好者可行一期缝合，不置放T形管；否则应置入T管引流。本组6例经胆囊管探查取石者，手术完毕直接缝合胆囊管，手术后恢复时间短，取得了与LC相似的临床良好效果。胆总管一期缝合或T管引流术后恢复时间均比开腹手术短。

3.5 LCBDE的手术后处理

对于T管拔除时间，我们一般在手术后6～8周拔除.原因是腹腔镜手术侵袭小，手术后粘连及窦道形成要慢于开腹者，适当延长拔管时间可有效避免拔出T管所致胆漏的发生。对于一期缝合者，除手术中不宜过度刺激oddis括约肌外，手术后前3d可给予654－2等解痉药以松驰括约肌，以减轻胆道压力和减少胆漏的发生；这尚有待于临床进一步观察。但手术后少量胆漏也并不可怕，只要保持通畅的引流，临床效果仍较好。

［1］Michel J，Navarro F，Montpeyroux F，et al.Treatment of common bile duct stones with laparoscopy：retrospective multicenter study with 612patients［J］.Gastroenterol Clin Biol，2000，24（4）：404－408.

［2］Riciardi R，Islam S，Canete JJ，et al.Effectiveness and longterm results of laparoscopic common bile duct exploration［J］.Surg Endosc，2003，17（1）：19－22.

［3］Tranter SE，Thompson MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct［J］.Br J Surg，2002，89：1495－1504.

［4］Pillip EH.New technique for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopiccholecystectomy［J］.Proll Gen Surg，1991，8（6）：387.

［5］牛军，寿楠海，胡三元，等.电视腹腔镜胆管切开纤维胆道镜取石T管引流术的研究（附50例报告）［J］.实用外科杂志，1993，13：281－283.

［6］胡本顺，谈景旺，蒋国庆，等.腹腔镜胆道探查87例临床经验总结［J］.肝胆外科杂志 ，2009，17（1）：37－40.

［7］尚培中，周凤桐，贾国洪，等.胆道镜经胆囊管行胆道探查147例［J］.人民军医，2007，50（6）：345－346.

［8］赵海鹰，刘金钢，张昱鹏，等.经胆囊管行术中胆道镜胆道探查87例分析［J］.中国实用外科杂志，2006，26（3）：200.

［9］尚培中，周凤桐，贾国洪，等.胆道镜经胆囊管行胆道探查447例［J］.人民军医，2007，50（6）：345－346.

［10］林进喜，杨汉良，林金伟，等.胆总管探查口一期缝合46例报告［J］.中国实用外科杂志，2006，26（6）：427.

［11］詹银楚，应祝安，方薛泉，等.腹腔镜胆道探查术治疗胆石症的临床应用体会［J］.中国内镜杂志，2005，11（4）：399－401.