经后路寰枢椎椎弓根螺钉固定治疗上颈椎损伤 40例

延安大学附属医院骨科 (延安 716000)刘志斌 郭 龙 刘延雄

2007年 7月～ 2010年 1月我科共收治上颈椎损伤 40例,其中用寰枢椎椎弓根螺钉固定 38例,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 38例患者中,男 25例,女 13例,年龄 11～ 48岁,平均 32岁。受伤原因:交通事故伤 17例,坠落伤 10例,跌伤 8例,其它伤 3例。损伤类型:寰枢关节脱位 3例,Jefferson骨折合并寰枢关节不稳定8例,齿状突骨折 14例,Hangman骨折 13例。新鲜损伤 33例,陈旧性损伤 5例。受伤到手术时间:3d至 3月,新鲜损伤平均 6d。临床表现:所有病例均以颈部疼痛、活动受限为主要表现 ,不合并神经功能障碍。JOA评分 17分。

2 术前准备 所有患者入院后均行颌枕带牵引或颈围领固定,行 MRI检查后颅骨牵引,牵引时间 2～ 5d,牵引重量 3～ 6kg。术前均行颈椎正侧位 X线片、CT平扫+三维重建、椎动脉造影、MRI等。本组病例经影像学资料证实均有 C1,2或 C2,3不稳或脱位。寰枢关节脱位者寰齿间隙大于 7mm。Jefferson骨折者侧块向两侧移位之和均大于 6.9mm[3]。齿状突骨折:Ⅱ型 8例;Ⅱ a3例;Ⅲ型 3例。Hangman骨折:Ⅰ 型 8例;Ⅱ 型5例,其中 2例陈旧性 Hangman骨折移位明显,C2,3脱位。椎动脉造影观察有无椎动脉走行异常,本组病例未发现血管异常。X线片观察脊柱序列、寰椎后弓和枢椎峡部高度、走行方向等。CT片上测量寰椎后弓、侧块以及枢椎峡部的上下径、内外径、前后径,在 CT片上划线模拟置椎弓根螺钉的路径及它与椎动脉和椎管的关系,以确定进钉点和方向。

3 手术方法 所有患者均气管插管麻醉,俯卧位。部分患者头部置于头颈架上,颈部略屈曲,术中保留颅骨牵引。部分患者头部用头颅架固定于略屈曲位。从枕骨隆突到 C3后正中切口,逐层切开。以 C2棘突为解剖标志,沿棘突两侧骨膜下剥离,向外至关节突外缘为止,枢椎椎板上缘向上及深部适当剥离,部分显露峡部,观察椎弓根走向,便于置钉。然后从寰椎后弓后结节开始,骨膜下向两侧剥离各 2cm左右。仔细止血,保持术野清晰。寰椎后弓上下缘用神经剥离子适当骨膜下剥离,切勿损伤椎动脉沟内椎动脉及静脉丛。枢椎椎弓根螺钉置钉技术参考党耕町等[1]的方法。进钉点为枢椎下关节突中心,钉道与横断面成角 25～ 30°,与矢状面成角为 20～ 25°。磨钻开皮质后,用 2mm克氏针制备钉道,深度 24～ 30mm,用探针检查钉道四壁均为骨质。钉道入口处用磨钻打磨平整,以便椎弓根螺钉螺纹全进入,并且钉尾有万向作用。寰椎椎弓根螺钉置钉技术参考马向阳等[2]的方法,枢椎下关节突中心垂线与寰椎后弓交点为参考,用神经剥离子沿后弓下缘、椎弓内缘、侧块内缘探查,以进一步确定进钉点。在此过程中如静脉丛出血,可用明胶海绵止血。钉道与矢状面成角 5～10°,用磨钻开皮质后,用 2mm克氏针制备钉道,同样用探针检查钉道四壁均为骨质。C臂透视钉道满意后,置入 24～30mm长度的万向螺钉。如有需要C3,4固定的,本组均用侧块螺钉固定。钉棒预弯后,用螺钉固定复位。C臂透视检查固定复位的情况。本组有1例陈旧性 Hangman骨折,后路固定后又行前路 C2,3固定融合。常规放置引流管,缝合伤口。

4 术后处理 术后严密观察生命体征及有无并发症发生,常规使用地塞米松 3d,伤口引流 24～ 48h。拔除引流管后,佩带围领或支具下地活动。术后 2～3d、1月、3月、6月、1年拍 X线片或 CT检查,观察内固定和骨折(或骨融合)的情况。

结 果

本组病例手术时间 1～3h,出血 200～ 500ml,伤口均一期愈合。无椎动脉和脊髓损伤,1例出现枕大神经刺激症状,经对症处理症状消失。随访时间 1～ 3年。经随访骨折及骨融合均愈合,颈椎活动度满意,能满足一般工作生活需要。 JOA评分 17分。复查 X线片、CT,脊柱序列可,螺钉均在椎弓根内,未发现螺钉相关的并发症。未行融合的病例在术后 1年取出内固定物。

讨 论

传统上颈椎后路固定方法包括 Gallie钢丝捆扎法、Brooks钢丝捆扎法、Apofix椎板夹等。这些方法曾经是后路寰枢椎固定融合的标准技术。这些方法操作简单,却只是固定了寰椎后弓和枢椎椎板,固定点离旋转中心远,不能控制脊椎的旋转,对脊椎前后脱位也不能有效复位。况且,这些方法实施有赖于寰椎后弓和枢椎椎板的完整,如寰枢椎已行后路减压或后弓和椎板骨折则不能用这种方法固定。钢丝从后弓和枢椎椎板下穿过时,有损伤脊髓的危险。寰枢椎经关节螺钉固定(Magerl技术)经生物力学测试能达到坚强固定,但Magerl螺钉技术要求进钉角度大,对于下颈椎为鹅颈畸形、胸椎有后凸畸形、肥胖患者等则不适合用此术式,且破坏了关节突关节。 Harms[3]指出:经关节螺钉固定技术要求高,有损伤椎动脉的风险,术中需要用 X线监测且必须在寰枢椎复位的情况下才能应用。寰枢椎后路椎弓根螺钉固定技术的应用使上颈椎后路手术有了一个很大的进步,它有以下优点:①螺钉经椎弓根到达椎体或侧块,贯穿脊柱的三柱,达到三维可靠固定。Melcher等[4]的生物力学研究表明,寰椎侧块螺钉联合枢椎椎弓根螺钉的钉棒系统其固定强度与双侧经关节螺钉固定在稳定性方面没有差别。郝定均等[5]应用寰枢椎椎弓根螺钉治疗 26例寰枢椎不稳患者效果满意。②椎弓根螺钉固定不依赖寰椎后弓和枢椎椎板的完整,扩大了其治疗的适应证。③此技术对寰枢椎复位要求不高,进钉时对颈椎位置不要求过伸。反过来,正是利用螺钉高度差及弯棒技术对脊椎脱位进行复位固定。④寰椎经椎弓根固定相对于经侧块固定来说,不用剥离后弓下缘显露侧块后面,从而避免了静脉损伤出血及 C2损伤。⑤此技术不破坏寰枢椎间关节,如未行寰枢椎融合,骨折愈合后去除内固定可最大限度恢复寰枢椎的旋转功能。

经寰枢椎椎弓根螺钉固定的安全性:马向阳等[6]测量 50例寰椎骨标本,结果为其定义的椎弓根高度和宽度为 5.83±0.75mm,8.57±0.65mm,且建议进钉点在椎弓根中点偏外较安全。何帆等[7]研究发现寰椎椎弓根高度和宽度分别为 4.56±1.82mm,7.8±91.10mm。翟东滨等[8]对 100例枢椎椎弓根骨标本进行测量:椎弓根上宽为 7.9± 1.7mm,中宽为 6.0± 1.6mm,下宽为 4.1± 1.1mm,高度为 8.3± 0.9mm。 大量解剖及临床研究表明:寰枢椎可通过椎弓根用 3.5mm或 4.0mm螺钉固定,且枢椎固定基本在直视下进行,安全性大大提高。本组病例术前均做了 CT椎弓根测量,未发现有变异,可容纳 3.5mm或 4mm的螺钉。术中无发生一例椎动脉及脊髓损伤,术后复查CT,螺钉均在椎弓根内。有 1例陈旧性 Hangman骨折,C2,3脱位,骨折分离移位明显,置钉困难,经 C臂引导下使骨折复位,调整置钉点和方向后,置钉成功。C2,3复位满意。本科在刚开始做此类手术时,最初 2例寰椎固定参照 Harms法[3]:于寰椎侧块后方进钉,经侧块螺钉固定。由于要骨膜下剥离寰椎后弓下方软组织,以显露侧块后方,术中易损伤静脉丛和 C2神经。有一例术后出现 C2神经刺激症状,经治疗症状逐渐消失。此后,寰椎固定参考谭明生等[11]的方法,从寰椎后弓经椎弓根固定,避免了静脉丛损伤出血及 C2损伤等并发症,同时寰椎椎弓根螺钉通道长,把持力增加。即便术中部分后弓破裂,螺钉通过侧块固定,也丝毫不影响其固定的稳定性。本组在 C3以下用侧块螺钉固定。

尽管有多种寰枢椎椎弓根螺钉置钉方法,但病情复杂,个体差异大。因此,充分的术前影像学资料包括颈椎 X片、CT平扫及三维重建、椎动脉造影、M RI等检查十分必要,做到个体化测量,如 C1后弓及侧块高度、宽度、置钉点到后弓中点的距离、置钉的倾斜角度、枢椎椎弓根直径、方向及其于椎动脉的关系,遇到骨折有移位时,更要有详尽的影像资料。显露上颈椎时,以C2为解剖标志,然后再上下显露 C1和 C2,仔细止血,保持清晰的手术视野至关重要,有静脉丛出血时,以明胶海绵压迫止血是非常有效的方法。如寰枢椎脱位需要复位时,置椎弓根螺钉时,人为造成螺钉高度差。如寰枢椎脱位时,C2螺钉比 C1螺钉高,再结合弯棒技术,使骨折脱位较易复位。 Hangman骨折,C2螺钉要有足够的长度,螺钉要通过骨折线到达椎体前皮质,以便脱位的复位。

[1]党耕町,王 超,阎 明,等.后路寰枢椎侧块钉板固定植骨融合术的临床初探 [J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(1):7-10.

[2]马向阳,钟世镇,刘景发,等.寰椎椎弓根螺钉进钉点的解剖定位研究 [J].骨与关节损伤杂志,2003,18(10):683-685.

[3]HarmsJ,MelcherRP. Posterior C1-C2fusion with polyaxial screw and rod fixation[J].Spine,2001,26(22):2467-2471.

[4]MelcherRP,PuttlitzCM,Kleinstueck FS,etal.Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques[J].Spine,2002,27(23):2435-2440.

[5]郝定均,贺宝荣,雷 伟,等.寰椎侧块螺钉与枢椎椎弓根螺钉徒手置入技术的研究与应用 [J].中国矫形外科杂志,2006,14(8):579-581.

[6]马向阳,钟世镇,刘景发,等.寰椎后路椎弓根螺钉固定的解剖可行性研究 [J].中国临床解剖学杂志,2003,21(6):554-555.

[7]何 帆,尹庆水,马向阳,等.寰椎后弓形态分类与椎弓根螺钉固定的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志 ,2006,24(3):275-278.

[8]翟东滨,钟世镇,徐传达.枢椎椎弓根及内固定的临床应用解剖 [J].中国临床解剖学杂志,1999,17(2):153-154.

[9]谭明生,张光铂,李子荣,等.寰椎测量及其经后弓侧块螺钉固定通道的研究 [J].中国脊柱脊髓杂志,2002,12(1):5-8.