外固定器联合封闭负压引流术治疗胫腓骨开放性骨折 30例临床观察

宁夏自治区固原市人民医院 (固原 756000)张 志 王新建 范玉伟 张郭锐 杨艺民

高能损伤造成的下肢骨折多伴有严重的软组织损伤 ,处理不当易出现骨筋膜室综合征、骨不连等并发症,如治疗不当,易发生软组织坏死、骨外露、骨不连、骨髓炎、骨缺损等一系列并发症。我科自 2009年 8月～ 2011年 1月间 ,采用多种外固定器联合封闭负压引流技术治疗 GustiloⅡ型、Ⅲ型胫腓骨骨折30例,疗效满意,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

1.1 治疗组:30例中,男 21例 ,女 9例 ,年龄 22～ 61岁 ,平均 45.4岁。受伤原因:车祸伤 16例,重物砸伤 12例,机械绞窄伤 2例。全部为粉碎性骨折,创面中度污染 20例,重度污染10例;伤后至手术时间 3～ 10h;创面缺损面积 6cm×8cm～18cm×23cm。均存在不同程度骨外露。 30例患者,均一期清创,骨折采用外固定器固定,V SD覆盖创面,待感染消除、肉芽组织培养良好后关闭创面。其中植皮 13例,局部皮瓣转移 12例,腓肠神经营养血管皮瓣 5例。

1.2 对照组:2011年以前我科收治同类患者 24例,平均年龄 43.5岁,男 17例,女 7例。全部为粉碎性骨折(GustiloⅡ型、Ⅲ型),创面缺损面积 5cm×10cm～ 19cm×25cm不等。

两组一般性资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 治疗方法 首先纠正危及生命的合并症,待生命体征平稳后方可实行手术治疗。治疗组:I期手术:用 0.9%生理盐水,双氧水反复刷洗创面;彻底清创,切除已坏死的皮肤、肌肉等软组织;直视下牵引复位 ,尽可能地保护骨膜、软组织及碎骨片。简单内固定结合外固定器固定,C形臂透视下保证复位满意。修复需要重建的血管、神经及肌腱,用周围正常软组织或肌肉尽可能覆盖外露骨质。合并皮肤剥脱伤者,同期清创后回植皮瓣。然后按照创面的大小安装合适的封闭负压引流装置,负压海绵应严实填补缺失软组织,周缘用针线与皮肤缝合,钉道口用生物贴膜包扎严实,在手术台上用吸引器确定负压装置工作正常,无漏气。术后接床头中心负压装置,持续 17～ 60kPa负压吸引。观察引流情况,在发现创面漏气时及时处理。应用敏感抗生素对症治疗,5～7 d打开封闭负压引流装置,观察肉芽组织培养情况,视情况再次进行肉芽组织的培养。3例因严重软组织缺失行两次 V SD安置术。Ⅱ期手术:在肉芽组织生长满意后行植皮或皮瓣移植。对于严重软组织缺失的可Ⅲ期手术皮瓣移植。对照组:I期手术:用 0.9%生理盐水 ,双氧水反复刷洗创面;彻底清创,切除已坏死的皮肤、肌肉等软组织;直视下牵引复位,尽可能地保护骨膜、软组织及碎骨片,行复位内固定术。创面进行减张缝合,凡士林纱布覆盖,为Ⅱ期手术做充分准备。Ⅱ期手术:在肉芽组织生长满意后行植皮或皮瓣移植。

结 果

治疗组 I期+Ⅱ期手术 26例,I期+Ⅱ期+ III期手术 4例。 经 3～ 12个月(平均 8个月)随访。骨性愈合时间 4～ 8个月,平均 7个月,拆除外固定器时间 4～ l0个月。创面愈合良好,表面平坦,颜色正常。无骨髓炎病例发生。肢体功能良好。与对照组比较,清创至创面闭合时间、平均住院天数、植皮愈合率、换药次数等方面均有显著性差异(P＜0.05)。所测数据以均数±标准差表示 ,用 SPSSl7.0软件进行分析,组间比较采用方差t检验,P＜0.05为差异有统计学意义 ,见附表。

附表 两组疗效观察(s)

讨 论

在治疗合并严重软组织损伤的下肢骨折过程中 ,骨和软组织的损伤情况为相互影响的两个因素。采用外固定器联合VSD在创伤早期即同期处理了这两方面的因素:一方面骨端的稳定能防止软组织的再损伤,改善软组织的血供 ,促进软组织的修复;另一方面软组织的修复又能降低局部感染的概率 ,为骨质的血运重建和骨折的愈合提供条件。

开放性胫骨骨折治疗的关键是在恢复小腿的长度对线和负重功能的同时进行软组织的修复。彭耀庆等[1]对 124例胫骨开放性骨折的手术治疗进行了分析,认为固定支器加有限内固定可作为胫骨靠近关节部位的开放骨折以及胫骨干严重粉碎或伴有骨缺损、软组织缺损骨外露者的 I期首选治疗。由于外固定的螺钉不在伤口内,故对骨折部几乎没有过多的干扰,尽可能保持伤口部位生物学稳定,有利于软组织修复及骨折的愈合。同时,软组织损伤的修复又是骨血运重建、骨折愈合和防止骨髓炎和骨不连的基本条件。

本组病例抗生素应用时间较传统使用抗生素 l周以上有了明显减少。在创面清洁时间、创面肉芽生长情况等方面明显优于传统的换药方法。我们在使用过程中也发现 V SD具有保护创面,防止感染,促进创面肉芽生长[4、5]及缩短治疗时间等优点,是一种治疗创伤后导致皮肤软组织损伤的便捷方法,避免了进行复杂显微外科手术的风险。因此,在治疗 GustiloII型Ⅲ型胫腓骨骨折,由于有严重的软组织损伤,使用外固定器联合负压引流技术效果可靠,费用节省,是简单、安全有效的治疗方法,值得临床推广。

[1]彭耀庆,张朝跃,李小如.胫骨开放性骨折的首诊治疗(附124例分析)[J].中国医师杂志,2001,3(10):750-753.

[2]Fleischmann W.Vakuumversiegelung zur behandlungdes weichtei schadens bei offenen frakturen [J].Unfallchirurg,1993,96:48.

[3]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:85-242.

[4]朱跃良,徐永清,师继红,等.负压封闭引流技术在肢体创面应用中若干问题[J].中华创伤骨科杂志,2008,(3):242-245.

[5]鲍同柱,吴剑,刘万军 ,等.负压封闭引流的失用原因分析及对策 [J].中华创伤骨科杂志,2009,11(4):388-389.