经皮肾镜钬激光碎石术的围手术期护理

陆素青 经 霁 文雪霖 唐冬媛

陆素青:女，研究生，主管护师，副护士长

泌尿系结石是最常见的泌尿外科疾病之一。对保守治疗无效的肾结石，多采用手术取石。微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)由于取石管径小(F16～F18)，对患者创伤小、痛苦小、出血少、恢复快，显著降低了术中、术后的手术风险，在治疗上尿路结石尤其是复杂性肾结石方面已逐渐取代开放手术等传统疗法［1］。钬激光碎石机制主要为激光产生的发热反应引起瞬间高能量被结石吸收，同时能量使局部溶质(水)产生气泡冲击结石，再加上结石表面温度变化和高温引起结石化学反应，使结石最终破裂，是一种安全、可靠、高效的碎石方法［2］。除成功的手术操作外，做好围术期的护理工作对患者的恢复也具有重要的意义。我科2009年9月～2010年6月对113例经皮肾穿刺钬激光碎石术患者进行了规范化护理，效果较好，现将围手术期护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者113例，男86例，女27例。年龄13～65岁。其中单侧肾结石25例，双侧肾结石22例，单侧肾结石并肾积水17例，双侧肾结石并肾积水18例，输尿管上段结石13例，单侧肾结石伴输尿管结石8例，双侧肾结石伴输尿管结石10例。结石直径1.5 ～5.66 cm，平均(4.23 ±1.78)cm。

2 结果

本组113例患者I期成功取石96例，Ⅱ期成功取石12例，5例取石后残留结石经体外冲击波碎石术，术后结石排尽。术后有13例出现不同程度发热，经加强抗感染治疗、降温等措施后均缓解，未出现感染性休克等严重并发症。平均住院时间7～9 d。术后1个月复查B超显示肾积水均有明确程度减轻。

3 护理

3.1 术前心理指导 由于MPCNL是一项新技术，多数患者对手术预后较担心，术前护士应充分评估患者的情况及对碎石的认知程度，根据患者的文化程度采用不同的方式与患者沟通，并与主管医师一起用通俗易懂的语言讲解手术方式、优点和术中配合的注意事项，请患者和手术后康复期患者交流，帮助其树立战胜疾病的信心，使之能够更好地配合治疗和护理［3］。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 患者术后回病房按医嘱给予心电监护，氧气吸入，抗炎、补液等治疗，予去枕平卧6 h后改斜坡卧位。做好口腔护理、皮肤护理等基础护理工作，增加患者的舒适感。遵医嘱指导患者卧床休息2～5 d。告知患者有效咳嗽，做深呼吸运动及床上活动四肢。鼓励患者多饮水，以增加尿量，利于碎石排出及预防尿路感染。

3.2.2 引流管护理 妥善固定肾造瘘管，勿使其扭曲、受压，并保持一定的长度，防止翻身时牵拉、脱出。密切观察患者肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性质、量。手术后可有不同程度的血尿，一般1～3 d内尿色转清，不需特殊处理。尿管排出尿液的颜色有血尿者说明“J”管内引流通畅。如尿管或者肾造瘘管引流出尿液颜色逐渐加深、量多时嘱患者卧床休息，报告医师及时处理，立即夹闭造瘘管，使肾内压力增高，形成压迫状态，达到止血作用。按医嘱予止血药物治疗。严密观察肾造瘘管局部皮肤情况及周围敷料情况，如发现肾造瘘管敷料潮湿、周围漏尿、肾周肿胀，应考虑造瘘管是否通畅，用四指并排向远端挤压管道。必要时在医师的指导下，按无菌操作原则注入生理盐水5～10 ml低压冲洗造瘘管，以恢复引流管通畅。术后留置导尿管是导致尿路感染最主要的危险因素［4］，注意保持尿管引流通畅，勿折叠、受压、脱出。保持尿道口周围清洁、干燥。每天用0.05%碘伏消毒液擦洗尿道口2次，每周更换抗反流集尿袋1次。交代患者多饮水，达到内冲洗的目的。患者离床活动时注意保持肾造口引流袋低于造口处，尿袋低于耻骨联合。尿管拔除后仍嘱患者多饮水，勿憋尿。双J管放置后，泌尿系的抗反流机制消失，易出现尿液反流，患者卧床时尽量取半卧位，利于引流。

3.2.3 并发症的观察

3.2.3.1 出血 术后均有不同程度血尿。经实践表明，结石体积较大、手术时间过长、肾实质肥厚、多通道取石及术中出现操作并发症均能显著地增加失血量，而分期手术及肾积水患者失血量减少。因此，避免术中操作并发症发生、减少手术时间，对于大体积结石或出现操作并发症的患者选择分期手术有助于减少失血量。术后一旦发生出血应立即钳夹造瘘管及时报告医师，交代患者卧床休息、按医嘱使用止血药物等措施控制出血;严重者做好重新手术准备。本组患者术后均有不同程度的血尿，111例未特殊处理，术后1～2 d尿液逐渐转清;2例术后第5 d发生大出血，出血量600～800 ml，经卧床制动、静脉滴注止血药、膀胱镜下清除膀胱内血块、输血等对症处理，出血逐渐停止。

3.2.3.2 感染 术后应密切观察患者体温变化，发热者增加测量体温的次数。术后发热主要为手术反应热，一般无需特殊处理［5］。对高热患者及时报告医师，遵医嘱采取降温措施，应用抗菌药物，嘱患者多饮水，每天饮水2 000 ml以上，保持管道通畅。每天开窗通风2次，保持病室空气新鲜。本组有13例患者术后24 h内发热，经对症处理，2～3 d后体温恢复正常。

3.2.3.3 尿瘘 多为引流管引流不畅所致。术后应注意保持引流管通畅，观察有无血块、碎石堵塞，有无腰痛、腰酸、腹部胀痛等症状。造瘘口敷料有无潮湿，若造瘘管有血块或碎石堵塞，可向远端挤压管道或抽吸生理水低压冲洗。

3.2.4 饮食指导 患者肛门排气后指导患者进食少量温开水，如无恶心、呕吐、腹痛现象，交代患者进流质饮食，1～2 d后改为普食。多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，保持大便通畅，防止便秘引起继发性肾脏出血。避免服用参类、活血类药物，以免造成术后出血。

3.3 出院指导 保持尿道口清洁，注意休息。出院后1个月内避免剧烈活动、重体力劳动。不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作，防止双J管移位。按时到医院拔除双J管，强调不按时拔管的后果和危害。告知患者出院后可能还会有一段时间颜色较淡的血尿或镜下血尿，属正常现象，如颜色加深，及时来院检查。宣传饮食成份结构与结石的关系，根据结石的成份分析报告，指导患者饮食。嘱患者多饮水，不宜饮用生水和含钙量较高的水，以饮用磁化水为佳。不憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染。遵医嘱定期复查，并发放泌尿系结石疾病宣教单。

4 小结

实践证明，MPCNL已能治疗所有需要或难以开放手术的上尿路结石，具有结石清除率高、创伤小、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点［6］。但术前、术后的护理具有一定的特殊性，充分的术前准备，术后严密观察病情、加强管道护理，对患者的康复起重要作用。

［1］Sandhu C，Anson KM，Patel U.Urinary tract stones－ part II:current status of treatment［J］.Clin Radiol，2003，58(6):422 －433.

［2］吴 玲.输尿管镜下钬激光碎石术的护理［J］.安徽医药，2007，11(10):953－954.

［3］辛 蕾，杨青博.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石256例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(12):25 －26.

［4］郭应禄主编.泌尿外科内镜诊断治疗学［M］.北京:北京大学医学出版社，2005:108 －130.

［5］杨后猛，曾国华，钟 文，等.微创经皮肾镜取石术后发热的处理和预防［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(6):410 －411.

［6］孙香莲，彭学叶，王欣丽，等.微创经皮肾穿刺钬激光碎石术15例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(4):20 －22.