经皮肾镜取石术后常规夹闭肾造瘘管的必要性研究

杨庆亚 黄晓波 许清泉 叶海云 朱振杰 谢天朋 徐 涛

(北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044)

·临床论著·

经皮肾镜取石术后常规夹闭肾造瘘管的必要性研究

杨庆亚 黄晓波 许清泉*叶海云 朱振杰 谢天朋 徐 涛

(北京大学人民医院泌尿外科，北京 100044)

目的 探讨经皮肾镜取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)术后是否有必要常规夹闭肾造瘘管以及合适的夹闭时间。 方法 2011年9月～2012年2月将符合入选标准的80例PCNL随机分成4组，每组20例：A组，PCNL术后开放肾造瘘管；B组，术后夹闭肾造瘘管0.5 h；C组，术后夹闭肾造瘘管1 h；D组，术后夹闭肾造瘘管2 h。比较4组患者术后血红蛋白(Hb)降低值、止痛药用量、术后发热、肾周积液、肾造瘘管留置时间及术后住院时间等指标。 结果 术后Hb降低值A组(11.3±6.7)g/L，B组(11.4±6.8)g/L，C组(9.2±6.7)g/L，D组(12.8±9.6)g/L，4组差异无统计学意义(F=0.772，P=0.516)；哌替啶用量A组(67.5±29.4)mg，B组(75.0±34.4)mg，C组(80.0±37.7)mg，D组(77.5±34.3)mg，差异无统计学意义(F=0.502，P=0.682)。术后发热A组5例，B组3例，C组3例，D组2例，4组间差异无统计学意义(χ2=1.745，P=0.627)；肾周积液A组0例，B组4例，C组5例，D组5例，4组间差异无统计学意义(χ2=5.887，P=0.117)。肾造瘘管留置时间A组(4.4±1.2)d，B组(4.3±1.3)d，C组(4.5±1.2)d，D组(4.4±1.5)d，4组间差异无统计学意义(F=0.078，P=0.972)。住院时间A组(5.2±1.4)d，B组(5.3±1.2)d，C组(5.5±1.6)d，D组(5.3±1.3)d，差异无统计学意义(F=0.170，P=0.919)。 结论 经皮肾镜取石术后没有必要常规夹闭肾造瘘管，肾造瘘管夹闭与否对患者的恢复无明显影响。

泌尿系结石； 经皮肾镜取石术； 肾造瘘管； 夹闭

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方法。PCNL术后一般常规留置肾造瘘管，作用包括引流尿液、观察出血情况、经肾造瘘管顺行尿路造影，以及保留皮肾通道以便二期手术等[1]。出血是PCNL的主要并发症之一，留置肾造瘘管可以第一时间观察到出血情况，而且夹闭并牵拉肾造瘘管可以达到一定的止血效果。PCNL术后是否常规夹闭肾造瘘管，目前尚无统一的意见和标准。夹闭肾造瘘是否能减少术后失血，文献[2～5]报道亦不一致。为防止术后出血，部分学者主张术后常规夹闭肾造瘘管，夹闭时间上有的主张夹闭2 h，有的主张术后当天夹闭，次日再开放，有的甚至一直夹闭至拔管[6]。另外，部分学者[7，8]认为只要术中无明显出血，术后就没有必要常规夹闭肾造瘘，夹闭肾造瘘管后肾盂内压力升高，容易引起细菌入血导致菌血症，增加感染的风险，同时也会增加患者肾区胀痛感。我们采用前瞻性随机对照研究探讨PCNL术后常规夹闭肾造瘘管对机体的作用和影响，评估PCNL术后是否有必要常规夹闭肾造瘘管以及合适的夹闭时间。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年9月～2012年2月80例泌尿系结石，按随机数序列分组法分成4组[采用随机序列软件，产生一组1～80的随机序列数(顺序被打乱)，然后给每例研究对象分配一个随机序列数，其值除以4，余1进A组，余2进B组，余3进C组，余0进D组]，每组20例：A组，术后开放肾造瘘管；B组，术后夹闭肾造瘘管0.5 h后开放；C组，术后夹闭肾造瘘管1 h后开放；D组，术后夹闭肾造瘘管2 h后开放。病例选择标准：①术前彩超、KUB及CT明确诊断肾结石或输尿管上段结石；②具备PCNL手术指征且无手术禁忌证；③术中成功留置双J管。排除标准：①术前或术中发现肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)狭窄、输尿管狭窄、尿流改道等远端不畅因素；②合并上尿路感染或术中穿刺肾引流液发现积脓；③术中见盏颈狭窄或肾盏憩室内结石；④术中出血较多或损伤较严重。术前均行泌尿系彩超、尿路平片(kidney ureter bladder，KUB)及泌尿系CT检查，明确结石大小、数量、位置，集合系统有无异常以及UPJ和输尿管有无狭窄，必要时行静脉肾盂造影(intravenous pyelogram，IVP)协助评估。术前常规实验室化验和心肺检查排除手术禁忌证。4组患者年龄、性别、结石体积、手术时间和通道数量等指标比较未见显著性差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

组别年龄(岁)性别男女结石体积(cm3)A组(n=20)49.2±14.37137.5±4.1B组(n=20)43.9±14.91287.2±3.9C组(n=20)49.2±10.81198.2±5.6D组(n=20)49.4±12.81287.4±3.8F(χ2)值F=0.816χ2=3.409F=0.194P值0.4890.3330.900

1.2 方法

入院后连续3 d行尿培养及药敏实验，合并泌尿系感染者术前3～5 d静脉抗生素治疗。所有患者术前2 h内静脉预防性抗生素。PCNL由单一术者在 B超引导下进行，术中建立F24皮肾标准通道，采用气压弹道结合超声处理结石，取石后顺行留置F6双J管，术毕留置F16肾造瘘管。

术后3 d给予静脉抗生素治疗，哌替啶(50 mg/2 ml)用于缓解患者术后疼痛。术后第2个工作日复查KUB，了解清石情况及双J管位置，同时复查彩超，了解肾脏积水情况及肾周有无积液。术后1个月门诊拔除双J管，肾周有积液者复查彩超了解积液吸收情况。

1.3 观察指标

术后Hb降低值(术后第1天行血常规检查，与术前相比)、哌替啶用量、术后发热(术后3 d内出现体温≥38.5 ℃定义为发热)、肾周积液、肾造瘘管留置时间及术后住院时间。

肾造瘘管拔除标准：术后KUB示双J管位置良好，无结石残留或残留结石碎片<2 mm，夹闭肾造瘘管观察24 h，若无发热、腰痛、腰胀等情况，拔除肾造瘘管。

1.4 统计学处理

2 结果

4组术中情况比较见表2。4组术后均未出现活动性出血。4组术后Hb降低值、哌替啶用量、肾造瘘管留置时间、术后住院时间、术后发热比例均无显著差异(P>0.05)，见表3。B、C、D组夹闭肾造瘘管后，部分患者术后彩超提示肾周有少量积液，A组无此情况，但差异无统计学意义(P=0.117)。肾周积液的患者术后1个月门诊复查彩超，积液完全吸收消失，顺利拔除双J管。

组别手术时间(min)通道数量单通道多通道A组(n=20)97.2±39.3191B组(n=20)111.5±50.0191C组(n=20)102.3±58.6200D组(n=20)108.0±46.0182F(χ2)值F=0.331χ2=2.105P值0.8020.551

组别Hb降低值(g/L)哌替啶用量(mg)发热比例(>38.5℃)肾造瘘管留置时间(d)术后住院时间(d)肾周积液A组(n=20)11.3±6.767.5±29.425%(5/20)4.4±1.25.2±1.40B组(n=20)11.4±6.875.0±34.415%(3/20)4.3±1.35.3±1.220%(4/20)C组(n=20)9.2±6.780.0±37.715%(3/20)4.5±1.25.5±1.625%(5/20)D组(n=20)12.8±9.677.5±34.310%(2/20)4.4±1.55.3±1.325%(5/20)F(χ2)值F=0.772F=0.502χ2=1.745F=0.078F=0.170χ2=5.887P值0.5160.6820.6270.9720.9190.117

3 讨论

PCNL具有创伤小、清石率高、并发症少和恢复快等优点[9]。随着腔内技术、碎石设备以及微创手术的发展，PCNL早已成为治疗肾结石和输尿管上段结石的主要方法，包括鹿角形结石和复杂性肾结石的治疗。PCNL术后一般常规留置肾造瘘管，作用包括：①引流尿液，降低肾盂内压力，减少感染；②观察出血情况，并及时夹闭止血；③经肾造瘘管滴入造影剂做顺行尿路造影检查；④保留皮肾通道以便二期手术等。然而，留置肾造瘘管也会给患者术后带来一些不适感，例如刺激管周皮肤组织引起红肿、水泡、疼痛，尿液经管周外渗以及不便平躺、影响休息等[10]。为此，一些学者采用微通道、留置细造瘘管[11]，甚至尝试有选择地开展无管化PCNL[12]。虽然肾造瘘管会引起一些不适，但是留置肾造瘘管在PCNL中的作用仍是不可替代的，尤其是对于鹿角形结石、复杂性肾结石、感染性结石以及多通道操作、术中出血的患者。出血、损伤、感染是PCNL的三大并发症，其中出血最为多见。Stoller等[13]报道PCNL手术患者的输血率达5%～12%。留置肾造瘘管可以第一时间观察到出血情况，并且夹闭、牵拉肾造瘘管可以达到一定的止血效果。对于结石合并肾积脓的患者，术后留置肾造瘘管可以保持引流通畅，降低术后感染中毒性休克的发生[14，15]。

本研究结果显示，4组患者术后Hb降低值、止痛药用量、术后发热、肾周积液、肾造瘘管留置时间及术后住院时间等指标均未见显著性差异(P>0.05)，表明PCNL术后常规夹闭肾造瘘管并没有明显减少患者术后出血，也没有缩短肾造瘘管留置时间及术后住院时间；术后开放肾造瘘管并不会增加术后出血的风险，也不会延长肾造瘘管留置时间及术后住院时间。另外，术后夹闭肾造瘘管并没有增加患者对止痛药的用量，说明术后疼痛感与肾造瘘管的夹闭与否并无关系，而与肾造瘘管本身的存在有关。同时，在排除结石合并严重感染和易感染者后，只要保持双J管和尿管引流通畅，夹闭肾造瘘管也不会增加患者术后发热的风险。B、C、D组共14例出现短期的肾周少量积液，A组无此情况，但4组间肾周积液的发生率未见明显差异(χ2=5.887,P=0.117)，1个月后复查均完全吸收消失；然而术后开放肾造瘘管的患者未见肾周积液的发生，虽然差异无统计学意义，仍需考虑到术后夹闭肾造瘘管容易引起肾盂内压力升高，造成尿外渗形成肾周积液[16]，但并不影响患者术后的恢复。

综上所述，PCNL术后开放肾造瘘管并不会增加术后出血的发生，常规夹闭肾造瘘管也不会减少术后失血。因此，我们认为PCNL术后没有必要常规夹闭肾造瘘管，除非术中损伤大、出血较多或合并原发性高血压、冠心病、糖尿病等术前长期服用抗凝药物的患者，以及合并肝硬化、贫血等凝血功能欠佳的患者。对于感染性结石、结石继发肾积脓、术中见盏颈狭窄、UPJ狭窄以及合并输尿管迂曲狭窄等远端不畅的患者，术后更应保持肾造瘘管引流通畅，减少术后高热寒战以及败血症的发生。

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(修回日期：2016-09-08)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Study on the Necessity of Routine Clipping Nephrostomy Tube After Percutaneous Nephrolithotomy

YangQingya,HuangXiaobo,XuQingquan,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

XuQingquan,E-mail:xuqingquan@pkuph.edu.cn

Objective To assess whether it is necessary to routinely clip the nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and how long it should be clipped for. Methods A total of 80 patients undergoing PCNL in our hospital from September 2011 to February 2012 were enrolled in this study. They were randomly divided into 4 groups. In the Group A nephrostomy tubes were open after PCNL; in the Group B nephrostomy tubes were clipped for half an hour after PCNL; in the Group C the tubes clipped for an hour; in the Group D the tubes were clipped for two hours. The hemoglobin decrease, analgesic requirement, fever rate, perirenal fluid collection, nephrostomy tube retention time and postoperative hospital stay were compared among the 4 groups. Results The hemoglobin decrease was (11.3±6.7) g/L in the Group A, (11.4±6.8) g/L in the Group B, (9.2±6.7) g/L in the Group C and (12.8±9.6) g/L in the Group D (F=0.772,P=0.516). The dosage of dolantin was (67.5±29.4) mg, (75.0±34.4) mg, (80.0±37.7) mg and (77.5±34.3) mg in the four groups, respectively (F=0.502,P=0.682). Five patients got fever after operation in the Group A, 3 in the Group B, 3 in the Group C and 2 in Group D (χ2=1.745,P=0.627). Four patients were found short-term perirenal fluid collection postoperatively in the Group B, 5 in the Group C and 5 in the Group D, while no patient in the Group A (χ2=5.887,P=0.117). There were no significant differences among four groups. The nephrostomy tube retention time was (4.4±1.2) days, (4.3±1.3) days, (4.5±1.2) days and (4.4±1.5) days in the four groups, respectively (F=0.078,P=0.972). The postoperative hospital stay was (5.2±1.4) days, (5.3±1.2) days, (5.5±1.6) days and (5.3±1.3) days, respectively (F=0.170,P=0.919). Conclusions There is no need to routinely clip the nephrostomy tube after PCNL. Whether or not clipping the nephrostomy tube has no significant effect on the recovery of patients.

Urolithiasis; Percutaneous nephrolithotomy; Nephrostomy tube; Clipping

，E-mail：xuqingquan@pkuph.edu.cn

A

1009-6604(2017)02-0137-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.02.010

2016-01-08)