历代医家从脾胰论治糖尿病的经验采撷

李中南，方朝晖，陈际连，郭新宇，张培培

(安徽省中医院干部病房，合肥 230031)

糖尿病属中医消渴病范畴，历代医学有从“三消”辨证，有从脏腑辨证，有从气血阴阳辨证，有从痰湿瘀毒辨证，还有分期辨证，各具特色。近年来从脾胰论治者越来越多，尤以“脾虚致消”的观点，被众多医家所接纳。本文参阅了古代、现代中医典籍，收集了大量文献资料，探讨从脾胰论治糖尿病的病因病机、脾胰在糖尿病发病机制中的作用，及众医家从脾论治糖尿病的经验及治疗特点，现简述之。

1 病位探析及病因病机

1.1 病位探析 脏象学说中所说之“脾”实际上包括现代医学之脾与胰脏。《难经·四十二难》指出:“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”所谓“散膏”，《难经汇注笺正》认为系胰腺组织，今人也多主此说。从解剖学来看，胰尾接触脾门，共同靠近胃部，所以“散膏”即胰腺组织，附属于中医之“脾”。广州军区总医院等单位均报道脾虚患者可见血清淀粉酶活性偏低，尿淀粉酶总活性亦降低，说明脾虚患者胰分泌淀粉酶功能低下。亦有人报道，脾气虚弱或脾阴不足，运化失司，皆致胰腺分泌糜蛋白酶(外分泌功能)明显低下。这些都说明中医常论之“脾”包括了胰脏的功能。脾气健旺，则胰腺功能分泌正常;脾虚则胰腺分泌功能紊乱，参与糖尿病的各种症状的发生［1-2］。

1.2 病因 《内经》中消渴病的形成原因主要为“数食甘美而多肥”，《素问·通评虚实论》指出:“消瘅……肥贵人则膏梁之疾也”，《素问·奇病论》云:“帝曰:有病口甘者，病名为何?何以得之?歧伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。……此人必数食甘美而多肥也……”。“甘”指甜食，“美”指好吃可口的食物，“肥”指肉类或油脂类等高热量食物摄入过多，膳食结构不合理有关，现代的认识与《内经》认识相吻合;糖尿病患病率逐年升高，与饮食结构不合理及高热量摄入过多有关，其次运动量减少，工作紧张也是引起2型糖尿病的重要原因［2］。

1.3 病机 《内经》指出消渴病的病机特点为“肥者令人内热，甘者令人中满”。而“中满内热”，与现代2型糖尿病的形成和临床特点进行比较，可以推论出现代2型糖尿病的病机特点主要为过食肥甘厚味导致“中满”而后化热。“中土雍滞”或“中土实满”可以出现胃气壅滞，脾气壅滞、脾虚食滞和胃道壅滞。土壅日久可以导致“木郁”，“木郁”表现为肝气或胆气郁滞。“中满”是内热形成的条件和基础，“内热”是中满发展的转轨和结果;“中满”是前提，“内热”是结局。“内”主要指中焦，“内热”表现为中焦胃热、肠热以及肠胃俱热;由于”木郁“可以出现胆胃郁热、肝胃郁热、肝郁脾虚等。而土壅于中，气机升降失常，引发郁证，可引其食郁、气郁、痰郁、湿郁、血郁等，诸郁相互交织在一起。一方面形成各种功能失调状态，引起各种并发症，如血管、神经病变;另一方面成为“内热”的物质基础，内热日久，伤及阴血，可向消渴病的“三多一少”发展。临床上T2DM患者这两方面情况均可见到，而以前者表现较多，更为突出，这与糖尿病有很大的联系［3］。

2 脾胰在糖尿病发病机制中的作用

《灵枢·本脏篇》说:“脾脆…善病消渴”，《素问·脏气法时论》云:“脾病者，身重善饥”，可见脾胰虚是本病发病的基础。

2.1 脾虚致消 李东垣认为“脾气不足，则津液不能升，故口渴欲饮”。明·楼英《医学纲目》曰:“饮食不节，劳倦所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干”。强调脾虚乃糖尿病发病之本，由于脾气虚热，不能正常运行水谷精微，失去“游溢”与“散精”的作用使食入之水谷郁而化热，又不能为胃行其津液而令胃阴不足，从而导致消渴病“三多一少”的症状。还有人称2型糖尿病的发病有一定的遗传因素，但更重要的是环境因素，如饮食过于精细及摄入热量过多，运动太少及体力活动减少，精神紧张及心理压力过大等。此外，糖尿病在中国的发病率上升，公认原因在于中国人饮食结构中，高蛋白高营养成分食物的比例在增加，纤维类食物在减少，肠蠕动减慢，食物在肠胃中停留时间延长，致使脾胃长期超负荷工作，造成脾气的耗损，导致脾虚运化失常，气血不足，脏腑功能失调，阴阳失衡，血糖升高，这是糖尿病发病的原因［4］。

2.2 脾弱胃强致消 脾弱胃强揭示其脏腑病机、反应其主症特点及病理性质，解释消渴的合并症候，可出现于糖尿病全过程。有医家根据脾弱胃强的程度分为以下几个阶段:一是脾虚不甚，胃强生热，胃食稍多，微感乏力;二是脾气亏虚，升清失职，脾气虚，精微物质不能及时上归于肺，部分停积而化痰浊，造成脾为湿困，此时患者可无三多症状，素体肥胖者更为明显;痰浊日久可化热、滞气、生瘀，逐渐出现相应并发症。三是脾虚及肾，阴阳两亏，随着病情的进一步发展，脾虚失统精液随之流下出现多尿或如脂如膏。也有医家认为本病发生发展的过程中一直存在脾虚、胃实(热)这一矛盾病理机制。糖尿病早期以脾气虚弱、胃实尚未化火为特点;糖尿病期以胃火亢盛、脾虚益甚、脾胃功能失调为病机特点;如未及时治疗，病情进一步发展，则以脾虚燥热，多脏腑受累、百症由生为特点［5-7］。

2.3 脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理基础 肥胖是2型糖尿病的突出表现，也是胰岛素抵抗的临床特征之一，中医学将肥胖责之于脾虚，属脂膏积体内之痰湿为患。其形成原因，主要是饮食不节、过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃;或素体脾胃虚弱、嗜卧懒动，使过多的肥甘厚味得不到正常运化转输，聚湿生痰，转为脂膏从而阻碍气机，导致脾胃升降功能异常。随着人们生活水平的不断提高，衣食住行得到改善，膳食精美、运动量减少，成为肥胖及糖尿病发病率逐年增高的直接原因。传统上将阴虚燥热作为消渴病的基本病机，但脾为后天之本，气血生化之源，脾虚致渴的论点越来越受到重视。脾虚则运化失职，津液不能上承下引水以自救，故出现口渴多饮。脾虚其气不升反而下陷，使水谷精微随小便而排出体外，故糖尿病患者常出现尿多混浊而味甘。正常情况下，人体精微依赖脾气的转输运化、循正常通道输布营养全身，这些精微营养物质不能循常道输布营养全身，这些精微物质包括糖、脂肪、蛋白质三大营养物质，当脾脏功能失常，精微营养物质不能循常道充身泽毛、营养五脏六腑、四肢百骸，而是成湿、成痰，或化毒、化燥伤阴，久之，则伤及脉络，影响全身［7-8］。

现代医学认为，肥胖致胰岛素抵抗，是2型糖尿病发病的独立危险因素，由于体内脂肪堆积，使机体对胰岛素不敏感，出现高胰岛素血症，肌肉和其他组织对葡萄糖的利用率降低，同时脂毒性和糖毒性也可影响β细胞功能，造成胰岛分泌功能障碍，最终发展成糖尿病［9］。

2.4 痰浊、瘀血是胰岛素抵抗的病理产物 胰岛素抵抗患者除多数形体肥胖外，症状主要为倦怠乏力，口渴不欲饮。随着病情进展，还可伴有脘痞胸闷，头昏头痛等脾虚湿盛、痰瘀互结之症。并多伴有脂质代谢紊乱及高血压。一般认为，痰瘀之症多发生在消渴病中晚期，并发症形成期，表现为脉络瘀阻、损伤脏腑。实际上，痰浊、瘀血的形成，有一个渐进的过程。病变早期，以脾虚湿郁为主，为脾气虚弱，健运失职，水湿内停、聚湿成痰。湿瘀日久，化热化毒，而成湿热内藴。湿热交阻、灼津为痰。病至后期，则内生痰浊、痰瘀互结、郁阻血脉、胶固难除。血瘀的形成，主要有以下几种原因:⑴脾虚痰郁，气机受阻，加之肝气郁结，情志不遂，而致气滞血瘀;⑵脾虚气弱，运血无力，而致气虚血瘀;⑶湿热内藴，热灼津伤，致血液浓缩，血液循环滞涩不畅而成血瘀;⑷脾胃受损，痰湿内生，气机升降失调、则痰湿阻络而致血瘀。痰浊与瘀血相互搏结，滞于脉道，导致血液流变学的改变，成为糖尿病血管并发症，特别是微血管并发症的直接因素，侵及脏腑、变生百病。若痰瘀阻痹心之络脉，则出现胸痹心痛、心悸气短等心系并发症;痰闭清窍、阻于脑之络脉，则出现脑梗死;瘀阻于肾络，则出现尿浊、腰痛、水肿、阳萎、遗精、癃闭等肾系并发症;痰瘀阻于目络，则精血不能上乘于目，可以出现视物模糊、雀目、目盲失明;痰瘀痹阻四肢肌肉脉络，则肢体麻木疼痛、萎弱无力，或肢端坏疽。可见，脾虚湿盛、痰瘀互结是胰岛素抵抗的病理产物［10-11］。

3 脾胰与糖尿病客观指标相关性研究

陈氏从中医脾虚证的表现分析发现:许多脾虚证与西医学中胰腺分泌淀粉酶、糜蛋白酶功能低下的表现相吻合，胰岛β细胞的分泌功能及胰岛素的生化效应低下等均与中医学之脾虚，特别是与脾气不散精关系密切，乃至于有脾虚所致的湿浊瘀血也是产生胰岛素抵抗的症结之一。还有医者认为从西医学来说，胰腺具有外分泌和内分泌功能，其中外分泌分泌各种消化酶，排入十二指肠，有利于碳水化合物、脂肪、蛋白质的消化，与脾胃将饮食分解成精微和糟粕的作用有关。还与胰腺分泌胰高血糖素相关，其中胰岛素参与糖、蛋白质和脂肪的代谢，促进外周组织对糖的摄取与利用，促进糖原合成，抑制糖异生，与脾胃主运化中的吸收水谷精微运输到全身有关。所以从西医学的角度来分析，糖尿病的基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的蛋白质、脂肪、糖的代谢紊乱。因此，脾胃功能失调与西医学糖尿病中胰岛素分泌缺陷和作用不足有关［4，7，12-13］。

历代医家从脾论治糖尿病的经验简述

诸病源侯论 (隋.巢元方):有病口甘者，名为何?何以得之?此五气之溢也，名曰脾瘅，夫五味入于口，藏于胃，脾为之行其精气。溢在脾，令人口甘，此肥美之所发。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴［2］。

宋代《圣济总录》(宋.宋徽宗撰)论曰:“消痰者，膏粱之疾也。肥美之过，积为脾痰。痰病既成，乃为消中，皆单阳无阴，邪热偏胜故也。养生之士，全真练气，济其水火，底于适平，若乃以欲竭其精，以耗散其真，所受乎天一者，即以微矣。复饮肥甘，或醉醇醴，贪而金石以补益，引温热以自救，使热气熏蒸，虚阳暴悍，肾水燥涸，无以上润于心肺，故内外消铄，饮食不能滋荣，原其本别一，推其标有三，一曰消渴，以渴而不利，引饮过甚言之;二曰消中，以不渴而利，热气内消言之;三曰肾消，以渴而复利，肾燥不能制约言之;此久不愈，能为水肿痈疽之病，慎此者，服药之外，当以绝嗜欲薄滋味为本。”［14］

金代刘完素认为“今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗伤脾胃，本气虚之，而难治也。”［15］

李东垣强调养脾则津液自生，用参苓白术散主之。脾胃得健，纳运有常，散精有力，灌溉四旁，脏腑得滋，四肢得养，精微无所滞，血糖自降，乏力自除，骨肉自长;脾气得健，中土得生，翰运有力，上下交通，清阳得生，浊阴得降，小便自调，口渴自除;脾能为胃行其津液，则胃阴得源，胃热自消，消谷善饥得治［15］。

明代医家张景岳在论心脾与糖尿病中指出对于久病或思虑过度，劳伤心脾气血出现的身体赢瘦，久病及肾，精气亏虚，时时恐惧，夜尿如膏之证。诊断为消渴，认为属神消于上，精消于下，为阴阳俱损(消)心脾肾俱虚之证，故用其创制的大补元煎，重培在下之肾，又用归脾汤去香燥之木香，以补在上之心脾，可谓阴阳精气双补，形神并养，充分体现了其温补的治疗思想［16］。

明代医家赵献可在《消渴论》中指出:脾土浇灌四肢，与胃行其津液者也。脾胃即虚则不能敷布津液，故渴。纵有能食者，亦是胃虚引谷自救［17］。

清代医家张锡纯认为:“消渴一证，皆起于中焦而及予上下，”并明确指出:“因中焦膵病，而累及于脾也。盖脺为脾之副脏，名为散膏…脺病累及与脾，致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。由此可见，消渴病是因膵病及脾，膵脾同病所致。张锡纯《医学衷中参西录》指出:膵为脾之副脏，即现代医学中的胰腺，第一次将膵病与脾相联系。认为消渴病的关键是脾虚。强调脾主运化水谷精微和水液，脾虚不能将吸收的精微，向上转输至心肺，布散全身，致使肺热炽盛，耗液伤津，无以充养肌肉，口渴多饮，形体消瘦;脾为后天之本，脾虚不能充养先天之肾，加之久病及肾，肾不固摄，水道失调，各种精微下注，致尿频量多，小便混浊如脂膏［18］。

近代医家施今墨认为，饮食的消化和吸收，其功能主要在脾。血糖系饮食所化之精微，若脾失健运，则血中之糖不能输布脏腑，营养四肢，使血糖蓄积而增高，蓄积过多的血糖，随小便漏泄而排出体外，致使尿有甜味，尿糖阳性。故糖尿病患者，气虚证的出现，多因脾失健运，精气不升，生化乏源之故。脾喜燥而恶湿，若糖尿病患者常用甘寒苦寒滋阴降火之品，可致脾功能受损，中焦运化无力，故水谷精微之气不足以营养气血，气虚不足之象日趋严重，因而病情迁延，久治不愈。强调治疗糖尿病除滋阴清热外，健脾补气法不可忽视［5］。

近代医家程益春-强调补益脾肾，兼顾虚实标本，在健脾益肾的基础上加减化裁。常用基本方，生黄芪30～60 g，山药30 g，生地黄、枸杞子各9～15 g，山萸肉 9 g，女贞子12 ～15 g，补骨脂9 g，葛根15 g，丹参、鸡内金各9 g，甘草6 g。方中黄芪补气升阳，山药甘平，补脾益肺肾，二药配伍，脾之气阴双补，肺、脾、肾三脏得益，又得葛根助脾升清阳之力，输津灌布全身，脾得健运则气血充足，运化通畅，四肢百骸、五脏六腑得养;生地黄、山萸肉、枸杞子、女贞子、补骨脂滋阴养血，涩精固肾，益元气，补真精，固肾气，体现了阴阳双补的思想;丹参活血以通行血脉，鸡内金运脾健胃，固精除积滞，此二味药主要针对老年人体弱病久、易生瘀生湿停积的特点而设置。全方共奏健脾益肾，补其涩精之功［12］。

近代医家董建华认为脾气在糖尿病的发生、发展过程中起着重要的作用 董氏认为，脾气虚弱，运化失职，水谷精微不能正常输布，则直躯膀胱，发为消渴。糖尿病一旦发生，不仅伤阴，而且耗气。治疗中不仅注意养阴，而且要注意益气。此是治疗糖尿病的基本法则［15］。

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