心脏破裂7例的麻醉处理

吴硕雄，过伟，宋志高，秦钟，姚冰薇，王雁娟，胡毅平

(江苏无锡市人民医院麻醉科，214023)

心脏破裂常为锐器伤或手术操作误伤心肌所致。患者常以病情危重和死亡率高为特点，易早期出现心包填塞和休克而死亡，需尽快作出正确诊断，急诊开胸修补心脏裂口，解除心脏压塞。麻醉要迅速、术中尽可能维持血流动力学平稳是抢救成功的关键。本文回顾性分析了我院自2004年1月至2009年8月期间收治的7例心脏破裂患者的麻醉处理经过，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 心脏破裂患者7例，男性5例，女性2例，年龄31～55岁。心脏损伤情况:刀刺伤及右心房3例，右心室破裂2例;心导管致左室破裂1例;左房室瓣置换术后致左心室破裂1例(术毕入ICU后突然心脏破裂)。心脏破口大小:1例小于0.5 cm，3 例0.5 ～1.0 cm，2 例1.0 ～2.0 cm，1 例大于2 cm。其中合并肺损伤血气胸4例，膈肌损伤1例。5例患者呈现不同程度休克，收缩压30～70 mmHg，心率128～158次/min，烦躁不安，谵妄或表情淡漠，面色苍白或发绀，心音遥远或微弱，从受伤至手术时间20～55 min。

1.2 麻醉处理 7例患者均采用气管内插管全身麻醉。刀刺伤以及心导管治疗致心脏破裂的患者以咪唑安定1 ～2 mg，氯胺酮0.5 mg/kg，维库溴胺0.1 mg/kg快速诱导，以依托咪酯5～10 mg/h及维库溴铵4～6 mg/h微量泵持续泵注，芬太尼0.1～0.3 mg间断静脉注射同时间断吸入0.5～1%七氟烷维持麻醉。麻醉先维持较浅状态至病情稳定后逐渐加深麻醉。左房室瓣置换术毕心脏破裂者，因尚未从麻醉状态苏醒，故仅以芬太尼0.1 mg和咪达唑仑2 mg以及维库溴铵4 mg加深麻醉，同时紧急在床边建立体外循环并降温。术中监测心电图(ECG)、有创动脉血压(ABP)或无创血压(NIBP)、中心静脉压(CVP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、尿量。心包填塞未解除前以低潮气量、低气道压、高频率的方法手控或机械通气，打开填塞心包后按常规辅助/控制通气。缝合心脏破口前适量补液(输液量1 000～1 500 ml)，缝合后根据收缩压、心率、中心静脉压，输血输液迅速补足血容量。血压稳定后尿量少者给予呋塞米10～20 mg。

2 结果

患者麻醉诱导后血压均有不同程度下降。打开心包减压，缝合心脏破口后血压均逐渐回升。术中液体总入量2 000～3 500 ml，出血量1 200～2 500 ml，尿量600 ～1 000 ml，手术时间 1.5 ～2 h。所有患者均带气管导管回ICU监护。住院天数为15～20 d，5例痊愈出院，1例因经济原因自动出院，仅1例左房室瓣置换术后心脏破裂者，抢救无效死亡。

3 讨论

心脏破裂具有病情重、来势凶猛、病情发展快和难救治、经积极手术抢救后恢复快达到痊愈的特点，约60%～80%的患者在伤后数小时内死亡，能生存到达医院的大多数受伤患者表现为心脏压塞或失血性休克体征。若这类患者抵达医院后能及时诊断、手术解除心脏压塞、控制出血，输血输液可使80%～90%患者甚至濒死患者获得生存［1-2］，而麻醉及时、平稳是提高生存率的重要保证。

手术麻醉应注意以下几点:(1)尽量缩短术前准备时间，以“从简，从快”为原则。不能拘泥于完善的术前检查和准备，尤其是对有胸闷、气短、面色苍白，血压下降或急性心包填塞的Beck三联征患者应立即手术以解除心脏压塞。对于心包填塞是否术前行心包穿刺目前存在不同意见［3］，心包穿刺虽可缓解症状，但对活动性出血的患者不能解决根本问题，反而延误手术时机。对于合并气胸患者，如为张力性气胸可先行胸腔闭式引流，否则应尽快手术。(2)麻醉用药及麻醉管理。选择对心脏抑制作用轻的麻醉药物，麻醉深度宜先稍浅麻醉，心包填塞解除、心脏破口修补后适当加深麻醉，以维持循环功能的相对稳定。本组患者麻醉诱导均选用氯胺酮加维库溴胺，维持麻醉药的剂量应较正常剂量减少1/2～2/3。氯胺酮虽可兴奋循环系统，但在血容量不足的前提下，很容易造成循环抑制，剂量以不超过1mg/kg为宜。开胸前以低气道压、低潮气量、高频率的方法手控或机械通气，防止加重气胸。开胸后改为常规辅助/控制通气。(3)尽力维持循环功能稳定。此类患者麻醉管理的重点是维持有效血液循环。有观点认为对此类患者从建立静脉通道至打开心包，如可在30 min内完成，不必限制输液［4］。而本组患者在心包填塞未解除前，主要以血管活性药物维持循环，辅以适量扩容。切不可快速扩容，加重心脏负荷，进而加重心包填塞，甚至导致心跳骤停;待切开心包，缝合心脏破口以及补足血容量后血压即可逐渐回升。对于术中发现心律失常应及时处理，如发生心跳骤停应采用胸内心脏按压，禁用胸外心脏按压。(4)加强术中监测。因患者病情急、危重，因此不能一味强调作一些费时的监测项目，如CVP、ABP 等;但 ECG、NIBP、SPO2、PETCO2及尿量监测为必须项目，条件允许时应积极行CVP及动脉有创血压监测。心电监测可以及时发现开胸前心脏骤停及严重心律失常等危及生命的变化，以便及时处理;由于患者手术早期血容量不足导致的血压下降、通气血流比例失调，可以导致PETCO2异常下降［5］，随着心脏破口缝合、加快输血输液、休克的纠正，通气血流比例趋于正常，PETCO2恢复到正常范围，因此PETCO2一定程度上可以反映出心输出量的改变，本组有3例患者术中无创血压约30 mmHg左右，心率 ＞150次/min，PETCO2由 30-35 mm Hg下降至小于20 mm Hg，通过手术医生迅速止血，并适当加快输血输液，PETCO2逐渐恢复正常，心率下降，血压上升，所以在心脏穿透伤麻醉中PETCO2不失为一个较好的监测手段。

对于体外循环手术中不慎损伤心肌导致心脏破裂，若体外循环尚未撤离前及时发现者，通常需要降低血压或再次停跳，进行修补，注意血管活性药物的调节，防止心肌收缩力过度增强导致破裂处再次撕裂。若是术后发现心脏破裂处理情况类似外伤性心脏破裂，必要时辅以体外循环。

［1］朱水波，殷桂林，庞大志，等.急性心包填塞的外科救治体会［J］.医师进修杂志，2005，28(2):28-29.

［2］ 吴金荣，陈方明.心脏创伤的临床救治(附15例报告)［J］.浙江临床医学，2007，9(8):1046.

［3］沈杜良，胡双飞，史清平.心脏破裂急诊手术的麻醉［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(5):338-339.

［4］易定华，刘维水，蔡振杰，等.心脏创伤的临床救治［J］.中华急救医学杂志，2003，12(3):154-155.

［5］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2003:2028.