腹腔内补片修补法与肌后修补法治疗腹壁切口疝的临床疗效

胡晔，滕安宝，查晓光，夏群，吴家照，李煜，余建伟

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院综合外科，合肥 230001)

腹壁切口疝修补大体上有自身组织修补和生物材料修补两种方法，而组织修补主要应用在小切口疝(疝环直径≤3 cm)。对于3 cm以上切口疝大部分国内外学者都主张首选生物材料修补［1］。切口疝生物材料修补手术方式可分为腹腔镜下修补和开放式修补，后者目前分为四种方法:①疝环内修补法(Inlay方法);②肌前修补法(Onlay方法);③肌后修补法(Sublay方法);④腹腔内补片修补法(IPOM方法)。目前国内外常用生物材料修补方法为后两种［1-2］。我院收治腹壁切口疝16例，应用IPOM和Sublay补片修补法行腹壁切口疝无张力修补术，其术后疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例选择我院2008年1月至2010年12月收治患者，男6例，女10例;年龄42～76岁，平均64岁。疝环最大距离5.5～18.0 cm，平均12.5 cm。初次切口疝13例，复发疝3例。中线切口疝11例，侧腹壁切口疝5例。发病时间为术后7～32个月。

1.2 手术方法 16例均采用美国巴德公司的Composix E/X聚丙烯和聚四氟乙烯双层复合补片。均采用全身麻醉以达到腹壁肌肉充分松弛的目的。

采用Sublay修补法需逐层切开皮肤及皮下组织，游离皮下组织，找到疝囊，不打开疝囊，逐步松解疝囊周边粘连，尽量避免疝囊破损，游离疝环边缘5 cm以铺平补片，疝环周边2～3cm处用不可吸收的单股Prolene缝线将腹直肌后鞘与补片间断缝合固定。彻底止血，在补片前低位放置闭式负压引流管，缝合皮下组织和皮肤。

IPOM修补法则切开皮肤、皮下组织和疝囊外的覆盖组织。不需要对疝囊进行过多游离，直接切开疝囊。若疝囊过大，可切除部分疝囊壁，若疝囊内容物与疝囊存在粘连，则需彻底分离粘连，分离的范围超过疝环边缘5～8 cm。选择适当大小补片以使得补片的外缘要超过疝环边缘5～8 cm。先将补片覆盖在腹壁上，将缺损对准补片的中央，在腹壁和补片上等距离选定穿刺点和缝线悬吊点，在补片上预置悬吊Prolene缝线，用穿线针依照已定位的穿刺点将补片上已预置的悬吊缝线经全层腹壁拉至皮肤外，每点需穿刺两次以使缝线的两端不从一个穿刺点通过。将补片平整地置入腹腔，并使其与腹腔内腹壁贴合严密。将所有悬吊缝线打结并埋于皮下组织内。补片前低位放置闭式负压引流管，然后缝合疝囊、皮下组织和皮肤。

1.3 术后处理 术后患者卧床5～7 d，常规使用抗生素3～5 d。均术前给予留置胃管减压，术后待肠道功能恢复后拔除。术后常规腹带加压包扎，留置尿管3～5 d。常规于术后5～7 d拔除引流管，其中2例由于引流量＞30ml/d，延迟到术后10 d拔除引流管。

2 结果

16例术后均痊愈出院，无严重术后并发症发生。

3 讨论

腹壁切口疝是腹内脏器经手术切口所致缺损突出于体表所形成的疝。一旦发生，不但不能自愈，而且会随着时间的推移不断扩大，及时手术修补是唯一有效的治疗手段。术前需进行腹部的CT平扫检查，以了解疝环大小、疝内容物情况及疝腔与腹腔的相对大小比例，尤其对于巨大切口疝，为防止疝内容物还纳腹腔后发生腹腔间室综合征，术前应适当进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练，应在术前1个月开始将疝内容物还纳腹腔，用腹带加压包扎腹部。只有充分准备才会提高手术的安全性同时减少术后的复发概率［3］。

手术目的是重建生理性腹腔，恢复腹壁的呼吸运动和维持腹壁外形完整［4］。采用生物材料补片进行修补优点在于无需改变腹壁缺损处周围肌肉与筋膜的解剖位置，解决了传统手术后腹壁的张力问题，同时通过成纤维细胞等在补片网孔中生长，加固了缺损处的腹壁，从而降低切口疝术后复发率［5-7］。

我们体会还应注意以下几点:(1)手术时机的选择。对切口无感染史的初发疝和复发疝，一般在切口愈合后半年后修补，有切口感染史者，宜在感染控制和切口愈合后1年后再行手术修补，使用人工材料修补后感染所致的复发性切口疝，在再次手术前应取复发处皮下组织做细菌培养，如为阴性可使用生物材料修补，否则应使用抗生素治疗，待细菌培养阴性后再手术［8］。对于体质量超标患者建议待控制体质量后择期手术。(2)术前常规肠道准备。(3)严格无菌操作，尽量电凝止血，保持创面清洁，减少大块结扎，减少线头等异物，降低术后感染及窦道形成的危险。(4)手术时应切除疝表面原切口瘢痕组织，显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，松解疝囊下的粘连。尽量保护疝环边缘组织，待整个疝环显露后再根据需要进行适当修整，达到疝环边缘组织与补片缝合确实、有效。(5)在补片覆盖缺损的同时，补片外缘需超出于疝环边缘5 cm以上，同时注意补片裁剪合适，避免卷曲折叠。(6)置入补片后因异物反应会引起腹壁组织渗液，术中必须在补片前方低位放置闭式负压引流管，持续负压引流，并保持通畅以清除积液，从而达到皮肤、补片和腹膜的紧密粘合的目的，以利于各层生长融合，亦减少并发感染的概率，保证切口达到Ⅰ期愈合。在IPOM修补术中视腹腔内粘连游离范围大小，必要时腹腔内亦同时需留置引流管。

［1］ 唐健雄.腹壁巨大切口疝手术方法的选择［J］.腹部外科，2009，22(3):133-134.

［2］周卓明，周伟.应用补片法治疗腹壁巨大切口疝14例临床分析［J］.中国基层医药，2010，17(14):1887-1888.

［3］ 杨斌，陈双.腹壁巨大切口疝的围手术期处理［J］.中华普通外科学文献:电子版，2009，3(6):484-486.

［4］ 李基业，马颂章.腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)［J］.外科理论与实践，2004，9(1):85.

［5］ 何裕隆.腹壁巨大缺损的外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2006，26(11):842.

［6］魏佳，马海雁.腹壁切口疝72例分析［J］.中国基层医药，2010，17(4):520

［7］熊茂明，李贺.补片修补腹壁切口疝29例分析［J］.中国临床保健杂志，2007，10(5):471-472.

［8］陈双，杨斌.腹壁巨大切口疝术前评估及准备［J］中国实用外科杂志，2008，28(12):1017-1019.