等级诊断和多轴诊断体系在人格障碍诊断中的应用

张天宏 王兰兰 肖泽萍 戴云飞 张海音 仇剑崟 王振 俞峻翰 吴艳茹 蒋文晖

等级诊断和多轴诊断体系在人格障碍诊断中的应用

张天宏*王兰兰*肖泽萍*戴云飞*张海音*仇剑崟*王振*俞峻翰*吴艳茹*蒋文晖*

目的 了解等级诊断和多轴诊断体系在人格障碍诊断中的应用。方法 对随机抽样的3075例精神科门诊患者进行人格障碍调查。以人格障碍诊断问卷为筛查工具，采用美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)配套的轴Ⅱ人格障碍临床访谈(SCID-Ⅱ)对筛查阳性者进行面检并作出诊断。同时，根据中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)对患者的PD患病情况作出临床诊断。结果 根据DSM-IV多轴诊断体系，3075例门诊患者中982例(31.93%)符合人格障碍诊断标准，以回避型(8.10%)和强迫型(7.58%)人格障碍最为常见，其中44.40%(436/982)合并两种或以上人格障碍。而根据CCMD-3诊断体系明确诊断人格障碍的仅9例(0.3%)。结论 精神专科医院门诊患者中人格障碍较为常见，DSM-Ⅳ诊断体系对人格障碍的诊断较国内目前的临床诊断体系敏感。

人格障碍 DSM-Ⅳ 精神科门诊患者

人格障碍(Personality disorder，PD)是精神科临床工作中较为棘手的问题，这类患者一贯的偏离常态的行为模式常伴发暴力、自杀自伤等危险事件，而与其他精神障碍共病时，则会在很大程度上干扰到其他疾病的诊疗效果，因此有效识别PD具有重要的临床意义。在美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-Ⅳ)多轴诊断体系中，PD被另列在了轴Ⅱ诊断中，从而使得PD受到了精神科医生的重视，目前已被许多国家所采用［1］。国内目前PD的诊断主要基于中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)的等级诊断体系，诊断时强调了疾病的特异性和严重性，对PD的诊断需要排除其他精神障碍。1993年国内七个地区精神疾病流行病学调查中PD的患病率仅为0.1‰，远远低于国外报告的9%～15%［2－3］。由于国内外在诊断 PD上存在差异，因此精神科患者的PD患病率情况无从参照，而国内相关的大样本调查研究甚少。故本研究分别根据CCMD-3和DSM-IV诊断标准对较大样本的精神科门诊患者进行了PD患病状况的调查，进一步分析不同诊断模式下PD的患病率情况，为临床提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2006年5～10月上海市精神卫生中心精神科门诊和心理咨询门诊的患者进行随机抽样，精神科门诊抽样比例为20∶1，而心理咨询门诊为10∶1。年龄18～60周岁，初中或初中以上文化水平，具有独立听写能力，排除严重躯体疾病、精神疾病急性发病期、精神发育迟滞、痴呆。共应抽查患者3402例，排除不符合纳入标准327人(9.61%)，实际调查3075人(90.39%)，其中精神科门诊1673人(54.41%)，心理咨询门诊1402人(45.59%)。男性1354人(44.03%)，女性1721人(55.97%);年龄18～60岁，平均(32.03±10.25)岁。本研究课题经上海市精神卫生中心伦理委员会批准，获得患者签署的知情同意书。

1.2 方法 本研究为横断面的现况调查。

1.2.1 PD的调查工具和诊断 调查工具①人格障碍诊断问卷(Personality Diagnostic Questionnaire，PDQ4+):是PD筛查的自陈式问卷。问卷具有良好的信度和效度，大于等于28分为筛查阳性［4］;②DSM-Ⅳ配套的轴Ⅱ人格障碍临床访谈(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ AxisⅡ，SCID-Ⅱ):为PD诊断的临床定式访谈工具，中文版由张海音等翻译修订。戴云飞等［5］的研究显示其信效度良好。此次调查以PDQ4+为PD筛查工具，采用SCID-Ⅱ对PDQ4+筛查阳性者进行面检并根据DSM-Ⅳ作出诊断。同时，经治的临床医生根据CCMD-3作出PD的临床诊断。DSM-Ⅳ诊断体系中PD作为轴Ⅱ诊断，包括A、B、C三族共10种PD，具体为A族:偏执型、分裂型和分裂样型;B族:表演型、自恋型、边缘型和反社会型PD;C族:回避型、依赖型和强迫型;以及DSM-IV附录中推荐使用的被动攻击型和抑郁型PD。

1.2.2 调查人员 研究小组成员由精神科医师、高年资护士、上海市精神卫生中心门诊工作人员组成。SCID-II临床访谈由2名精神科医生执行。所有临床访谈人员接受了为期1周的培训，培训主要由SCID-II中文版的研发成员戴云飞、张海音等指导完成。SCID-Ⅱ访谈培训后，评定者之间的PD诊断一致性较好(Kappa=0.82)。正式调查开始前进行两周的预实验。

1.2.3 调查实施 具体流程:①抽样:从当日就诊于精神科门诊的患者中按挂号顺序每逢第20个就诊者(心理咨询门诊每逢第10个咨客)发放筛查通知单，获取被试的知情同意;②PDQ4+问卷调查:筛查对象在安静的室内完成PDQ4+自评问卷。填写问卷前由专职护士给予统一的指导语。问卷完成后当即进行核实和查漏，电脑计分并筛出PDQ4+阳性条目数超过截分点28的被试;③SCID-Ⅱ的临床访谈。为了尽量减少主观偏移对访谈结果的影响，访谈的临床医师不知悉被试的PDQ4+测试情况及精神科临床诊断。所有受试者的临床诊断由门诊经治医师根据CCMD-3作出，医师不知晓患者的人格评定结果。所有受试者除反馈人格评定的结果之外，不给予任何形式的物质报酬。

1.3 统计方法 由专人进行调查资料的计算机输入和核对，应用SPSS13.0进行统计分析，主要计算PD的频数和95%的可信区间，年龄的组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验等。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 CCMD-3临床诊断情况 3075例门诊患者中，被列入PD及性心理障碍类目的患者共计47例(1.53%)，其中明确诊断PD的仅9例(0.29%)，仅有2例给出了分型(分别为强迫型PD和偏执型PD)，有22例被认为存在人格问题/性格问题/人格缺陷，但未给出明确的PD诊断。最常见的三类轴Ⅰ诊断为:精神病性障碍951例(30.93%)，包括精神分裂症和其他精神病性障碍等;心境障碍746例(24.26%)，包括抑郁症、双相障碍等;神经症性障碍657例(21.37%)，包括恐惧症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍等。

2.2 DSM-Ⅳ的PD诊断情况 3075例门诊患者中，经PDQ4+筛查，检出人格障碍倾向(即筛查阳性)的就诊者2194例，检出率为71.3%，其中符合DSM-ⅣPD诊断标准的982例，占总样本的31.9%，其中以回避型和强迫型PD最常见。见表1。

2.3 DSM-IV PD的共病情况 982例PD患者中合并两种或两种以上PD的患者436例，在所有PD患者中占44.40%，占总样本的14.18%。根据PD诊断和共病情况，将研究对象分为无PD组、1种PD组、2种PD组和3种及以上PD组，共病PD组的年龄和心境障碍共病比例明显高于无PD组(F=24.47，P＜0.01;χ2=54.77，P＜0.01)。见表2。

3 讨论

本研究对一所精神专科医院的精神科及心理咨询门诊患者的PD患病状况进行了调查。结果显示，门诊患者中31.9%符合DSM-Ⅳ一种以上的PD诊断，这一结果与国外的同类研究相近。Zimmerman等［6］发现约1/3的精神科门诊患者符合至少一种PD，Newton-Howes等［7］对2567例精神疾病患者的研究显示，有40%可以至少诊断一种PD。然而DSM-Ⅳ轴ⅡPD在实际应用过程中也有一些问题:多轴诊断可能有过度诊断的风险，不同PD间的共病现象普遍［8］。Zimmerman等［6］报告的270例符合PD诊断标准的精神科门诊患者中，有60.4%符合一种以上人格障碍的诊断，其中25.2%符合两种以上PD的诊断。本研究也显示DSM-ⅣPD之间有较高的共病率，门诊患者中约有近一半的PD患者合并两种或两种以上PD，有约1/4的PD患者合并至少三种PD。这些现象可能反映出不同类型PD之间有共同的内在病因或者相互之间具有谱性重叠的区域，也提示DSM-IV PD诊断标准所涵盖的病理人格可能并不充分或定义的界限不够清楚。

PD诊断重叠的现象更多地是出现在年龄小或心境障碍的患者中，这提示年龄和情绪对PD的表现和评估的影响较大。已有研究发现，一些诸如边缘型PD这样的“不成熟”型PD往往会随着年龄的增长而呈现明显减少的趋势［9］。所以年纪越轻，PD的表现可能还不固定，也就更容易出现诊断上的重叠。而情绪障碍，特别是抑郁症患者，PD评估往往会受到其抑郁情绪的影响，由于自责自罪而更倾向于认为自己的性格存在问题，这也可能是心境障碍患者中多种PD重叠的重要原因。

表1 3075名精神科及心理咨询专科门诊患者的DSM-ⅣPD诊断情况

PD的患病率情况由于受到不同诊断标准和诊断工具的限制，各国和各地区间一直存在着差异。本次调查的结果提示国内精神科医生应用CCMD-3标准诊断PD的比例极低(仅0.3%)，与DSM-IV诊断体系的调查结果有明显不同。这一现象除了由于等级诊断和多轴诊断的模式不同之外，还与本研究中CCMD-3 PD患病率的调查采用的是完全开放式的临床诊断有关，开放式临床诊断可能较定式访谈的针对性和目的性差些，可能降低PD的识别率。但此数据可更好反映国内目前精神科临床对于PD的诊断情况。本调查中还发现精神科医生有时即使意识到了人格的问题，也较少作出PD的诊断。一方面可能因为PD诊断的界限不易把握，包括常态与病态以及不同类型之间的界限;另一方面，也可能与国内关于PD诊断的临床实用价值的研究极少有关。在国内，PD被认为是一种根深蒂固的观念和行为模式，治疗干预的效果有限。但国外越来越多纵向研究表明PD在他的病程中的确是可以改变的，并且大多数比想象的更具有可塑性和可治疗性［10］。而且，PD的诊断还关系到对轴Ⅰ障碍疗效和预后的判断，共病PD的患者药物治疗的依从性往往较差;研究表明，PD可以使抑郁加重或复发［11］，并且伴 PD 的抑郁症［12］、双相障碍［13］、广泛性焦虑障碍患者［14］往往更难缓解。

综上，本调查结果显示，国内PD的诊断常被忽略;而多轴诊断体系可更好地诊断出PD，但需避免过度诊断以及避免过高的共病率。因此，对于PD的诊断不能简单搬用国外多轴诊断体系。在具体诊断时需注意以下几点:为了避免急性期症状对人格特征判断的干扰，不要在轴Ⅰ障碍急性期过早诊断PD;由于PD的诊断目前仍是基于现象学，但对于一个人人格特征的了解往往需要长时间的观察，故建议访谈2次以上才给出诊断;PD诊断重叠时以时间去验证和鉴别，或参考第三方(熟悉患者的人)的评价;多轴诊断体系中个别类型PD(如回避型和强迫型PD)的定义由于存在东西方文化的差异，在国内应用时显得不够确切，应根据文化差异等对PD分类和诊断条目进行修订;工作中多轴诊断体系中维度模型的PD诊断思路可以弥补分类模型的缺陷，值得借鉴。工作中可以基于维度模型对病理人格进行描述。

表2 DSM-IV PD的诊断共病情况

致谢:本研究得到 Byron J.Good和 Mary-Jo D.Good(项目:5D43TW05809)的支持和指导，特此致谢。

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App lications of unity-axial and multiaxial diagnostic system in the diagnosis of personality disorder.

ZHANG Tianhong，WANG Lanlan，XIAO Zeping，DAIYunfei，ZHANGHaiyin，QIU Jianyin，WANGZhen，YU Junhan，WU Yanru，JIANGWenhui.ShanghaiMental Health Center，Medical School of Shanghai Jiangtong University，Shanghai200030.China.Tel:02134289888

ObjectiveTo explore the applications of unity-axial and multiaxial diagnostic system in the diagnosis of personality disorder(PD)in psychiatric outpatient clinics in China.M ethods Three thousand seventy five patients were randomly sampled from psycho-counselling and psychiatric clinics in Shanghai.PDswere assessed by using personality diagnostic questionnaire(PDQ4+)and structured clinical interview for DSM-IV Axis II(SCID-II).The clinical diagnoses of outpatients weremade according to the CCMD-3 diagnosis criterion.Results According to DSM-IV，the prevalence of PD was 31.93%(982 subjects)，and avoidant(8.10%)and obsessive-compulsive(7.58%)PD were themost prevalent types.44.40%(436/982)outpatients had more than two types of PD，while only 9 outpatients had PD diagnosed by CCMD-3.Conclusions There is higher prevalence rate of DSM-IV PDs in psychiatric outpatients，suggesting that DSM-IV diagnostic system may bemore sensitive than CCMD-3 in identifying PDs in outpatient clinics.

Personality disorder DSM-IV Psychiatric outpatients

R749.91

A

☆国家高技术研究发展计划(编号:2007AA02Z420);上海市科委重点科技攻关项目(编号:074119520);上海市优秀学科带头人计划项目(编号:08XD14036)

* 上海交通大学医学院附属精神卫生中心(上海 200030)

E-mail:xiaozeping@gmail.com)

2010－12－14)

(责任编辑:曹莉萍)

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