改良 Lichtenstein无张力疝修补手术治疗成人腹股沟疝的探讨

郭盛旗 李四明 王五永

因在行腹股沟充填式无张力疝修补术手术过程中,发现部分患者术后有充填区不适异物感,且费用较高。我们依据过去行 Bassini手术的经验,自 05年以来尝试用改良的 Lichtenstein无张力疝修补手术治疗成年男性腹股沟疝,效果良好,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 患者均为男性,年龄 35～82岁的腹股沟疝患者,其中 I型[1]26例次 II、III型 51例次,Ⅳ型 5例次。斜疝57例 60侧,直疝 9例 11侧,复发疝 11例 11侧。合并高血压2 1例,冠心病 6例,慢支 5例。

1.2 手术方法 患者手术禁忌同Bassini,多采用连续硬膜外的阻滞麻醉,有麻醉禁忌或麻醉失败者采用局部浸润麻醉。行耻骨结节至内环内上方切口,切开皮肤皮下及腹外斜肌腱膜,充分游离其与腹肌及腹股沟韧带之间隙,外侧至腹股沟韧带,内侧至腹直肌鞘返折,下方越过耻骨结节表面 2 cm以上。充分游离精索,在内环附近切开精索外筋膜提睾肌和精索内筋膜,在精索内上方可见白色之疝囊,如疝囊较大进入阴囊,可将疝囊切开分离至颈部,远端前壁部分切除使呈匙状开放不作特殊处理。如系小疝囊或直疝将疝囊荷包缝合后内翻入腹腔,注意保护疝内容物。用 5×10 cm聚丙烯补片,裁剪成呈锥形,远端呈足趾状,近端依据内环位置在补片上裁一约0.5 cm小孔,以容纳精索通过,如精索过粗可离断部分提睾肌。我们一般在耻骨筋膜上固定一针,在内侧近耻骨部联合腱,在外侧腹股沟韧带起始部各用 3-0微乔线固定一针,使腹外斜肌腱膜缝合后新成形之外形刚能通过一食指尖以备精索通过。

后在内侧腹直肌鞘返转部腱,外侧腹股沟韧带各缝合 3～4针固定补片。两尾端重叠并与腹内斜肌间断缝合 2～3针,使呈铆钉状并使内环口成形至 0.5 cm左右,以避免补片移位或压迫精索血管。裁剪之补片保持平整无明显张力和卷曲。后将精索置于补片前方,依次缝合腹壁诸层。手术中尽量保护骼腹下神经和髂腹股沟神经及生殖支,尽量不作游离。如确系补片压迫一般于神经穿出处离断。术中尽量减少分离过多组织,仅使用电凝止血使无活动性出血,一般不用电刀。术后沙袋压迫 6～8 h。

2 结果

77例患者共施行了 82侧改良Lichtenstein无张力疝修补术,手术时间 60～90min,抗生素预防性应用,术后 2天可下床活动。对原有疾病进行处理,减少腹压增加因素。术后 7天拆线,切口无感染,无积液抽液者,无围手术期死亡,无顽固性疼痛者,阴囊水肿 8例 2～4周后自愈。

3 讨论

Lichtenstein 1984年首次开展无张力疝修补术,由于其手术路经和传统 Bassini类似,方法简便而得以推广,我们选用聚丙烯单丝补片具有良好的生物相容性,同时补片的空隙710μm多形核,粒细胞能自行进出,不适合隐藏直径 1μm的细菌。具有良好的抗感染能力。术后切口处外压沙袋 6～8h对避免术区血肿和积液形成有一定的预防作用[2],我们术中常规应用 3-0微乔可吸收线亦减少了感染因素和疼痛因素。而分离和去除睾提肌,为预防复发措施之一[3]。术中切断神经虽解决了神经卡压问题,但可减退腹三角皮肤感觉和丧失提睾肌反射[4],这点要和患者讲明。本组未选择 35岁以下患者是因为考虑到:①补片可能对生育的影响;②马颂章建议对于 20岁以下年轻人要尽量使用组织修补[5]。

在临床实践中我们发现将补片内侧固定于腹直肌鞘返折处更牢固,扩大了补片范围,而补片两尾端重叠并与皮下环上方肌肉表面铆钉状缝合补片尾端更不易卷曲滑动。单纯平片修补也大大地减低了成本,减轻了患者负担。而术中精细操作和局限性的分离也减少了出血和积液的发生。

我们认为本术式操作简单,疗效确实,并发症少,费用低,便于基层医院推广。

[1] 中华外科学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(本案).中华实用外科杂志,2001:21(10)插页

[2] 许军,刘昶,麻勇.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策.中国实用外科杂志,2006,26(11):828-829.

[3] 马颂章,韩加刚.无张力疝修补手术的回顾和展望.中国实用外科杂志,2006,26(11):813-814.

[4] 赵渝,王刚.腹股沟疝修补术后慢性疼痛的原因和治疗.中国实用外科杂志,2006,26(11)826-828.

[5] 马颂章.疝和腹壁外科疾病治疗中的几点建议.临床外科杂志,2008,16(1):29.