输卵管绝育术研究进展

张晓平

近 20年来,输卵管绝(节)育术研究旨在简化方法、减少创伤以及可复性(或可逆性)方面进行探索,其中尤对后者予以关注[1]。对于经腹式用于临床的可复性手术,如将输卵管包埋于腹膜外的方法,以包埋于阔韧带间为代表,因其失败率高且操作较复杂而未能推广;采用组织相容性材料制成帽盖、伞罩以包裹输卵管伞使与卵巢隔离或经腹腔镜从伞部插入输卵管竹节状栓外加夹子固定等法,也有移位、异物反应等问题尚未解决。以下着重介绍经宫颈途径输卵管绝(节)育术研究的现况和展望。经宫颈途径行女性绝育术具有不需麻醉、腹部无创口,以及避免可能的术后并发症等优点[2]。基本方法:①破坏性手术;②机械性阻塞法。

1 破坏性手术方法

1.1 电灼、电凝术 国外 60～70年代曾有尝试非直视下直接电凝输卵管口和间质部的方法,但更多关注的是应用宫腔镜作输卵管间质部电凝闭塞术。此法若器械设计佳、严格掌握指征和操作原则,术者经验丰富,临床上也有不少成功的报告,国内在 80年代末和 90年代初曾设计并临床试用非直视下输卵管口或间质部的插管间接电灼绝育术,结果也因电灼条件难以控制,失败率高和出现严重并发症而放弃[3]。但随着宫腔镜技术的完善、普及和器械设备质量的提高,间接输卵管电灼绝育术可能会重新应用于临床。

1.2 粘堵剂 由于电毁坏方法的弊病,各国学者争相研究利用化学制剂阻塞输卵管的方法。报道的粘堵剂有:Gelatin resorcin-ol formaldehyde(GRF)、硝酸银、阿的平、甲基氰丙烯酸盐(MCA)、苯酚阿的平糊剂、苯酚胶、水杨酸四环素等。阿的平系抗疟药,有一定副作用,特别当血浓度过高时对中枢神经有毒性,但经宫腔注射输卵管绝育其吸收缓慢且血浓度低,通常宫腔内注射阿的平 50～100mg,并发症不多,双侧输卵管闭塞率 80%。少数妇女出现神经系统副反应,如头痛、恶心等,其副反应与药物吸收量有关,一般在短时间内吸收量大或药物流入腹腔被快速吸收则易引起毒性反应,故应防止药物短时间内大量吸收。此外,有人提出阿的平可能有致癌作用。MCA是一种伤口愈合剂,采用 FEMCEPT装置宫腔内注射 MCA,可定量无逆流地将 0.6 mlMCA注入(压入)双侧输卵管内。据报道一次注后成功率为 72%,而隔 1月后第 2次注后成功率可达 96%。经 291例子宫输卵管造影(HSG)证实双侧阻塞的妇女随访 3629个周期中仅 2例妊娠。副作用主要有盆腔痛(22%)和发热(5%),一般均短期内消退。国内主要采用非直视手感输卵管间质部插管法定量(0.08～0.1 m l)注射粘堵剂于输卵管内,随访成功率 92.65%,若应用复方糊剂(加阿的平)副反应增多,主要有发热、腹痛等,但效果更佳。苯酚糊剂动物实验示注入后 3个月基本吸收,其吸收与药物粘度有关,经 10多年随访证明该药物安全、可靠。此外,对于手感操作困难或失败者,也可再用宫腔镜直视下插管输卵管内注射粘堵剂(补注),提高粘堵绝育成功率。但如粘堵剂注入过多而逸入盆腔可引起化学性盆腔腹膜炎和炎性包块,处理比较困难,此外,现虽已有施行输卵管壶膜部宫角植入术的成功报道,但一般粘堵绝育手术后欲再孕较困难,故更合适、理想的粘堵材料尚待研究[4]。

2 阻塞性栓器方法

2.1 高分子材料栓条 90年代初国外报道的所谓“注液成形”输卵管硅胶栓,虽能阻塞输卵管(形成两端粗大而中间细的栓以利于固定在输管内)并可取出,取出后输卵管管腔通畅,但由于栓条压迫致输卵管上皮细胞、纤毛功能毁坏而丧失生育力。国内研制的聚氨酯和单组份硅胶对输卵管组织的不利影响似低于国外的“双组份”注液成栓材料,但缺乏宫角成栓的有效操作技术,栓条的固定尚未解决,估计随着追访时间的增加,失败率也会渐渐增高。此外,输卵管被高分子材料栓条长时间压迫阻塞对嗣后输卵管功能的恢复可能也有影响。

2.2 机械性阻塞栓器法 1986年Craft[5]报道经宫腔镜放置输卵管子宫连接区的多孔陶瓷栓,设想周围组织能长入多孔的陶瓷栓内易使其固定不脱落。后有多种机械栓设计,如Brueschke氏栓(金属弹簧栓带有倒刺)、杉本修氏竹节型硅胶栓、Hossein-ian氏栓等,其中 Brundin的亲水性膨胀胶栓(Hydrogllic UterotubalPlug)和 Hamou氏尼龙节育栓尚在研究中。①P-block栓(亲水性膨胀胶节育栓):此栓长约 12 mm,两端较粗(约1.6mm),中间有尼龙蕊,外包敷亲水性膨胀胶,末端置有尼龙倒钩,放置入输卵管间质部内,此栓湿润后 1～2h膨胀 1.8倍且稍柔软。从 2000年起,201位妇女经宫腔镜(局麻)放置 P-b lock栓(平均观察 13月/每位妇女),最长 94个月。随访有 37例妊娠,Pearl指数为6,总继存率48%;而未孕妇女续存率为 99%;2例因出血而取出,48%月经无改变,30%月经缩短和 22%延长。②输卵管内尼龙节育栓(ITCD):采用富有弹性和一定硬度的外科尼龙线作支架,外径 1mm和长约 30mm,前端兼 1 cm内置有倒刺和竹节,以防节育栓在输卵管间质部内滑动和脱落,末端配有一个具有弹性记忆的线圈便于取出。从 2000年来近百名妇女放置尼龙栓。结果:放置困难的失败率为 4.8%,一侧或双侧ITCD脱落或移位率为 9.6%,大部分发生在放置后初 3个月内;2例受试者取出ITCD后即妊娠。有报道观察 2471个无其他避孕方法周期中,仅 1例放置 ITCD后 6个月发生宫内妊娠,尚未发现宫外孕病例。

宫腔镜技术对于改进和提高经宫颈途径输卵管绝(节)育术有积极作用,但理想的、易被广泛接受的非直视或B超导引方法可望最终替代较为复杂的宫腔镜卵管绝(节)育术。

[1] 冯缵冲.实用妇产科杂志,2003,9(4):184-185.

[2] 冯缵冲.国外医学·计划生育分册,2005,14(2):65-67.

[3] 王桂梅,齐方中,张秀兰.山东医科大学学报,2004,32(4):292.

[4] 曾庆乐,陈勇.中国医学影像学杂志,2005,7(1):66-67.

[5] 诸臻颖,张旭.国外医学·计划生育分册,2007,16(4):197-200.