输尿管导管在婴幼儿肾盂输尿管连接部梗阻手术中的应用及护理

曹绒霞 胡 军

兰州军区兰州总医院（兰州 730050）

先天性肾盂输尿管连接部梗阻 (UPJO）被认为是小儿肾积水的常见原因，早期不易诊断，多在腹部出现包块或并发结石、泌尿系感染、自发性肾破裂等时被发现[1]。本病常导致肾功能不同程度的损害。兰州军区兰州总医院2008年9－10月间因“问题奶粉”事件集中大规模给4岁以下小儿查体3941例，发现中、重度肾积水16例，全部收住院治疗。其中12例采用输尿管导管作支撑引流行A－H离断性肾盂成形术，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿16例，男性14例，女性2例，年龄4个月至4岁，平均2.25岁，16例患儿均经B超、CT、或MRU水成像诊断为UPJO造成的肾积水，其中左侧12例，右侧3例，双例1例。16例患儿中以腹部肿块就诊1例，查体发现15例。1例先天性孤肾，行输尿管内支架置入术；2例患儿为中度肾积水，肾功良好，临床症状轻微，未行手术治疗，目前仍门诊随访；2例患儿合并先心病，1例卵圆孔未闭，无手术绝对禁忌证，行离断性肾盂成形术；1例室间隔缺损，先行处理心脏病变，并随诊。

1.2 手术及输尿管导管的放置方法 取侧卧位12肋缘下切口为入路，充分游离扩张的肾盂、肾中下极及梗阻部位，采用离断式修整、裁剪多余的肾盂，输尿管端口纵行切开，放置输尿管导管，圆头端放入膀胱，输尿管与肾盂间断吻合，吻合口呈漏斗状，肾盂上段做间断或连续缝合关闭，放置8号一次性导尿管做肾盂造瘘管与输尿管导管一并从肾盂吻合口引出至皮肤，腹膜后放置引流管，术后抗感染治疗。

1.3 结果 本组12例患儿均获治愈，术后6～7d拆线，切口愈合好，未出现出血、漏尿、切口感染、支架管断裂等并发症。12例均于术后4周拔除输尿管导管。

2 护理

2.1 心理护理 本组患儿年龄小，对手术不能理解，在整个诊治过程不能很好配合，因此与患儿及其家属的交流显得非常重要，应以通俗易懂的语言向家属讲解该病的可能病因、诊断、治疗及预后，以及早发现、早治疗的优点；并向家长了解患儿的兴趣爱好，与患儿多交流；在患儿的病床旁放置患儿喜欢的玩具，床边加床栏，让患儿有安全感；与患儿进行游戏，给患儿讲故事，以培养感情，消除患儿的陌生感，这样在检查治疗中患儿才能很好的配合。

2.2 预防各种感染 患儿多为初次住院，且年龄幼小，探视陪护多，易发生交叉感染。患儿住院后应立即给患儿亲属进行健康知识培训，并劝退其他亲属的探视，避免发生肠道或呼吸道道感染。

2.3 全麻恢复期的护理 患儿采用全麻，术后平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，备好中心吸引，防止呕吐物、分泌物吸入引起窒息或吸入性肺炎。本组患儿年龄幼小，病情变化快，要密切注意患儿的呼吸、脉搏、血压及面色、面部表情、呼吸频率、幅度及生命体征的变化。全麻清醒过程中可能会出现躁动不安，要防止患儿坠床，保护好液路及各种引流管道；观察伤口有无渗血、漏尿等，保持伤口清洁、干燥、伤口若被尿液、分泌物浸湿，要及时更换敷料，防止伤口感染。

2.4 各种引流管、支架管的护理 引流管要做到一固定，二通畅。各引流袋均低于所引流脏器。以防引流液返流，造成逆行感染。（1）留置导尿是为了使膀胱处于空虚状态，防止因尿液返流而增加输尿管、肾盂压力导致吻合口漏尿，留置导尿期间要注意保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭棉擦洗尿道口2次，保持导尿管和引流袋连接紧密，家属和陪员不得随意取开连接处。术后3～5d拔除。（2）肾周引流管接负压引流袋，以引流肾周积血和渗尿，通过观察引流液量和色，可以判断有无出血和漏尿，如无异常，术后3d拔除。（3）留置输尿管导管起着支撑和引流作用，其引出皮肤的一端要用纱布包裹完好，固定于切口上方，严防脱出。（4）肾盂造瘘管起引流肾盂内尿液的作用，以防肾盂压力过大，造成吻合口漏。各管一定要妥善固定，严防脱出。本组患儿年龄幼小，对所带引流管的重要性不能理解和配合，所以应随时检查引流管的引流是否通畅，固定是否牢固，严防引流管扭曲、受压、受阻或脱出。对特别顽皮或年龄在2岁以下的患儿使用自制的并指手套，防止患儿抓扯引流管。如发现引流管堵塞，及时用10毫升注射器抽取无菌生理盐水作缓慢低压冲洗。

2.5 出院指导 患儿切口愈合良好即可出院，但肾造瘘和输尿管支架管未拔，因此，应向患儿家长交待各管的重要性，并留取家长的联系电话以便随访[2]，教会家长给患儿更衣的正确方法，防止更衣时不慎将管带出，务必做到医生不拔管，管不能脱出。嘱咐家长定时督促小儿排尿，保持膀胱空虚，防止尿液返流造成逆行感染和吻合口漏；鼓励患儿多饮水，增加尿量，起到自身冲洗的作用。4周后来门诊拔管。

2.6 拔管前的护理 拔管前连续夹闭肾盂造瘘管24h，10例患儿无发热、腹痛等不适，拔出肾造瘘管。2例患儿出现低热，体温37.5～38℃。B超提示肾周有少量积液，经肾造瘘管行肾盂尿路顺行造影显示吻合口通畅、吻合口周围有少量渗液。考虑为支架管拔除后尿液从未愈合的吻合口漏出，医嘱给予抗生素静滴，并保持肾造瘘管引流通畅，2d后体温下降至正常，复查B超提示肾周积液消失，夹闭肾造瘘管48h，患儿无异常，拔除肾造瘘管。3月后8例来院复查B超，提示肾积水明显减少，手术成功。

3 讨论

在肾盂输尿管成形术中，放置输尿管支架管是为了引流尿液，防止尿液外渗，输尿管扭曲和吻合口狭窄。以往我院常于术中放置双J管，双J管虽然具有管腔引流和管周引流的作用[2]，但取出时需在膀胱镜下完成，在成人来说较容易，门诊即可拔除，对于婴幼儿，只适用5岁以上儿童[3]，本组患儿全部为5岁以下，拔管时即使使用输尿管镜，也由于小儿不配合，需麻醉和再次住院，这无疑给患儿增加了痛苦。本组中应充分考虑以上特点和拔管时的不便，在手术中放置输尿管导管做支撑引流并引出体外，同时行肾盂造瘘。避免镜下拔管给患儿带来不必要的痛苦，也免去了再次住院给患儿家庭带来不必要的经济负担。且支架管的外径较细，起支架及引流作用的同时，对肾盂输尿管的蠕动功能影响较小。

[1]汪彬，许景东，陈冠峰先天性肾盂输尿管连接处梗阻的诊断与治疗[J]. 临床泌尿外科杂志，2001，16(3）：118.

[2]曾琼娥，袁龙梅，黄玲，等.留置双J管出院患者电话随访健康教育的效果观察[J]. 护理学报，2008，15(8）：89 ～90.

[3]郭永.双J管在小儿离断性肾盂成形中的应用 [J].临床和实验医学杂志，2004，3(1）：17 ～18.

[4]徐友明，胡礼泉，余建华，等.离断性肾盂成形术输尿管内引流治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(7）：419 ～ 420.