论整体的、多元的与和谐的医学人文新视界

蔡　昱　柏　茗

摘要：整体、多元与和谐的医学人文新视界包括：整体观。把人看作为生物一心理—社会—精神之综合存在的人：多元观与和谐(自主)观。医疗的本质是属人的，人文精神是医疗的最深层次的结构，是医疗的精华与内核。

关键词：人文精神；后现代医疗模式；整体观；多元观；和谐(自主)观

中图分类号：B248.2文献标识码：A文章编号：1003-1502(2009)03-0085-05

伴随科技理性的迅猛发展，作为人类战胜疾病、延长寿命之仁术的医疗，越来越追求科技上的“高、精、尖”和生物意义的有效性。却常常忽略其本应珍有的人文价值。然而，医疗实为关乎人类生命这一基本权益和权利载体之质量与存续，关照患者身体、心理、精神之康健与完满，关涉个人、家庭、社会之幸福与和谐的大事。人文精神的缺少必将带来医患关系的紧张、人之尊严的贬损、人类精神的萎顿，甚至人类生存的危机。因此，我们急需一种新视界以给予医疗更有力的人文架构与支撑。

一、医学的人文精神

20世纪以降，进入现代化的医疗科技之迅猛发展无疑使其对人文精神的背离更为加速，产生了哲学层面上所谓的“见物不见人之异化”，即当自然科学所倡导的研究方法与原则被盲目扩张到人类生活的方方面面却又偏离了人文精神时，则会产生人之物化的危险倾向。它在医疗中主要表现在两个方面：首先，在现代化的医疗中，病人已经被抽去了其人格属性，或是演化成检查报告单上的数字或影像，或被看做多个部件协同作用的机器，而医疗的作用则是将损坏的部件整修甚至更换，使机器可以重新运转。人体器官仿佛也可以随意拆卸与组装，甚至明码标价。一句话，病人面临着失去人之主体性而被物化或客体化的风险。其次，当尖端科技(如器官移植技术、辅助生殖技术、基因技术等)介入自然之生命过程，其向我们呈现出炫彩与希望、困惑与阴殛、超越与欣喜、背弃与惶恐之共相。例如，器官移植技术在带给濒危病人生存曙光的同时，也带来了可否用故意堕胎的方法增加可移植器官之数量的困惑和“牛头、马面”是否会闯入我们生活的担忧；而基因改造和复制技术在使人类告别疾病成为可能的同时，也为我们笼罩了是否有一天会与克隆的自己谋面的恐慌。

于是，人们开始认识到：医疗科技只有接受人文精神的拷问，才可以与人类的共同命运和福祉联系在一起，否则，这种单纯的科技进步就失落了人，沉落到与任何人无关的无底洞中；只有人文和伦理的回归才是医疗生命主题的魂魄、精神与落脚点。

人文精神意指对人之所以为人的哲学本质之自觉关注与自觉追求；是以人为本，对人类的命运、幸福与痛苦，对人的存在、价值与尊严的强烈关怀与承担，以及对价值理想或终极理想的执着追求的总和。它既是一种形而上的追求，也是一种形而下的思考。其本质在于对自由的追求，体现对人的全面发展的终极关怀。其内涵包括：人性、理性和超越性。

人文精神便是医疗的精神，是医疗一以贯之的价值内涵。因为人是医疗的主体，是医疗产生与发展的根本依据；人的存在意义决定着医疗的价值与意义(即医疗的终极指向是人的存在与发展)，故医疗的价值尺度必为人文精神；医疗如果离开对人类生活意义的关照，则有可能成为社会发展的祸害。进一步地，医疗中的人文精神更加集中地体现为：尊重人之权利、护卫人之尊严、保障生命人格的独立性、自主性、自由与全面发展。

二、整体、多元与和谐的医学人文新视界

在医疗人文精神意蕴下，我们分析医疗相关问题时。所秉持的视角和分析路径必然是整体观、多元观与和谐(自主)观。

(一)整体观

人是医疗的内核。在人文视野下医疗所照护的人应是作为“生物－心理－社会－精神”之综合存在的人，是世俗性的健康欲望、情感欲望和神性的超越欲望混杂的人，是灵与肉和情与智相交错的人，而不是单向度的作为零星碎片的人。作为生物层面的人，我们有健康欲望和生存欲望；作为心理层面的人，我们有情感之需求；作为社会层面的人，我们需权利的伸张；作为精神层面的人。我们则需要在对“真、善、美”的追求体悟中圆满生之尊严、使命与承担!只有在这四个向度上的人之存在得到全面发展时，我们的人生才可能呈现意义与美感。以高强度的竞技体育为例，如果我们仅仅以生物层面之人的视角审视它，则这项人类活动给我们带来的只是伤残和对身体的戕害。而只有当我们将视角提升到精神层面，提升到超越性时，“更高、高快、更好”的奥林匹克之华贵精神才得以彰显。同样，在医疗活动中，只有当各个层次的人之需求均得到满足和照护时，病人才可能沐浴在人性医疗的慈祥目光之中。因此，作为当前倡导的现代医疗模式一“生物、心理、社会”模式并不十分贴切，因为它忽视了精神性这一最高层次的人之存在形式，忽略了人性中的神性、灵性与超越性等高度精神性的一面，忽略了对人的终极关怀。因此，笔者认为，医疗模式应描述为“生物、心理、社会、精神”模式才可尽量避免医疗偏离人文精神对人之全面发展的要求。为了与现代医疗模式相区别，我们姑且称之为后现代的“生物一心理—社会—精神”的医疗模式。

(二)多元观与和谐(自主)观

医疗的人文精神不仅秉持人之整体观，而且承认价值的多元化。在现代社会，我们不得不面对这样的事实：不同国家、不同种族、不同宗教、不同性别、不同年龄甚或不同家庭背景、教育背景、人际背景的个体持有不同的价值观。进一步地，我们不得不承认患者与其家属与医生之间均有可能是所谓“价值异乡人”。而这些价值异乡人们的和谐共处之道便是在相信参与者都是“理性人”的前提下，以宽广与宽容的态度构建对话平台；便是公平相处、互相尊重(对方的价值观)和互不侵扰的行为准则，概括地说，就是恩格尔哈特在《生命伦理学的基础》中提出的允许原则：任何不干涉别人的行为，别人都无权干涉；而涉及别人的行为则必须得到别人的允许。换言之，医生所行之医疗是否为善，其衡量尺度在于患者自己，而非医生。也就是说，在患者本人有能力为医疗决策的情况下，医生的行善本质上就转化为尊重患者的自主权，而非用自己的价值尺度为患者代行利益权衡(哪怕是关系生命的抉择)。由此，医疗的人文精神彻底摒弃了希波克拉底式的按照医生的判断为患者造福的传统，将人文精神的“自主”理念置于医疗的诸多价值之核心；而“自主”与“尊重自主”便当然成为通往和谐的唯一大道了。

由此，在整体、多元与和谐(自主)的医学人文新视界中，我们看到了悲天悯人的关怀和指导人向真、向善、向美的使命，看到了对人之本质的应答。人文关怀是医疗永恒的情结!

三、以医疗人文新视界解读医事法律的困惑

下面，我们将用整体、多元与和谐(自主)的医学人文新视界来厘清医疗活动中我们经常遇到的困惑。

(一)医学人文新视界下的耶和华见证者拒绝输血

在世界范围内的医疗实践中，带给我们最多思

考、最多困惑的当属宗教中的耶和华见证者们——他们因为害怕沾染他人的罪恶而不愿接受救命之输血。世界上大部分的判例都承认和支持了耶和华见证者们不接受输血的自主决策权，例如，美国的马立特诉舒曼(1990)案中。身为耶和华见证者的原告因车祸人院，当时已经昏迷。人们在她的皮夹中发现了不接受输血的声明，然而，医生还是为她进行了救命的而又违反其意愿的输血，结果医院败诉。

面对不愿接受救命之输血的耶和华见证者之选择，白衣天使们便经常难以厘清：“到底是患者的生命重要，还是他(她)的信仰重要?”“患者的决策权和医生行善相冲突怎么办?”这里，我们试着引用“整体观、多元观、和谐自主观”之分析视角探讨这一问题。

首先，整体观下，医疗和医事法所关照的“人”是“生物、心理、社会、精神”之不同层次的整体的、高度综合之存在。作为生物存在的人，他有健康与生存欲望；作为心理存在的人，他有情感需求；作为社会层面存在的人需要的是权利；而作为最高层次的“精神性存在”的人，其本质属性是他所具有的超越性，即超越于各种现实的、外在东西的束缚，构筑人类精神世界。受制度束缚的宗教、摆脱制度束缚的人之高度精神性之追求，如共产主义信仰，如所有人类对真与美的事物之本心本性的欣赏与追求，都是此种超越性的体现。正是有了这种超越性，我们的生活才有了意义和美感，也正是这种超越性，才将我们的生命综合成一以贯之的向真、向善、向美的进程。而洋溢人文精神的医疗和法律没有理由对这一人性之最具灵性与神性的追求怠慢与漠视，至少，它与人之生物存在的生存要求同样合情、合理、合法。因此，耶和华见证者的宗教追求应该得到人性医疗的照护。

其次，以多元观视之。在这个已然多元化的社会中，医生、家属、患者这些“价值异乡人”之相处，必然以各自均为“理性人”为前提和对话平台，相互尊重、互不侵扰。不以自己之价值观凌驾于他人价值观之上。因此，生命与超越孰轻孰重，只有耶和华见证者患者本人才是决定取舍之自主决策权的主体，家属或者医生均不可为患者代行利益权衡(哪怕是关系生命的决策)。同时，患者的自主决策是必须尊重的。我们有理由相信，作为理性人，他可以做出使自己总福利最大化的选择㈣，而不是生物福利最大化的选择。而对于和谐与宽容的社会，我们应该允许别人持有这样的价值观：超越高贵于生命(如耶和华见证者就认为保持血液的纯洁性重于生命的延续)，而无权评价与干涉。

再次，在和谐(自主)观下，医生所行之“善”必须为耶和华见证者患者所认为的善，而非医生自己认为的善。医疗行为只有得到耶和华见证者患者自身价值观的首肯，才能成为对其有用的善。医生、家属和他^都不可以以一己的价值尺度为患者做价值权衡，除非患者自己不能决策。因此，尊重耶和华见证者患者的自主决策就是行善。

自由是人性的核心部分，是人性的本质规定。对此，马克思说：“一个种的全部特征、种的类特征就在于生命活动的性质；而人的类特征恰恰就是自由的有意识的活动。”国学者罗勃特·韦斯更是以20世纪60年代后半叶为界，将医学伦理分为“旧医学伦理”和“新医学伦理”，而后者的特点之一为：病人的福祉只为原则之一，病人的自主性更为重要。

(二)对临终患者保护性医疗的质疑与建议

《执业医师法》(1998)第26条规定，“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”

《医疗事故处理条例》(2002)第11条明确规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”

《医疗机构管理条例实施细则》(1994)第62条规定，“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”

可见，我国立法上规定了在“避免不利后果”、“实施保护性医疗”的情况下，可以排除患者的自主决策。所谓“保护性医疗”是指，当医务人员在诊疗中认为向患者本人履行告知义务可能妨碍治疗之效果时，得按法律的规定不履行或不完全履行告知义务。它主要用于患者患有预后不良的不治之症的情形，当然，并不限于此。保护性医疗自古有之，在当今临床实践中，作为传统的一部分，对绝症患者的这种保护性医疗仍在不断践行，并被赋予“善意的欺骗”之借口。

1实证视角下的质疑

对“善意的谎言”最主要的支持理由为：一个死亡预后的告知“可能”引起患者的惶恐、焦虑、破灭患者的希望；“可能”减弱或抹杀治疗的效果；甚至“可能”引起患者的自杀等等。由“可能”一词便可推认出此观点的猜测性、主观臆断性和不确定性。事实胜于雄辩，国内和国外的一些学者所作的相关实证性的调查不约而同地得到这样的结论：如实告知并不会增加患者的心理负担，相反，患者知情组较不知情组在睡眠及饮食情况上有所好转。究其原因，得益于先进医疗知识的逐渐普及，如今，对“癌症”等不治之症的发病、发展、转归与预后，百姓大多有些认识。人们一旦得了这些不治之症，由于极端不适的自我症状之感知，即使医务人员和家属严防死守，大多数患者还会有些察觉。这时候。越是隐瞒，他们对周围人的一举一动甚至表情越是猜疑敏感，徒增心理压力。而知道实情后，心理的多疑和焦躁反而减轻。

2多元(自主)观下的质疑

对“善意的谎言”的另一借口为医生的老调：此为医生行善原则的需要。对此的反驳为：以人文精神的多元观视角来分析。医生所行的“善”必须为患者认为的善，而非医生自己认为的善。医疗行为只有得到患者自身价值观的首肯。才能成为对其有用的善。医生、家属和他人都不可以以一己的价值尺度为患者做价值权衡，除非患者自己不能决策。因此，尊重患者的自主决策就是行善。这是这个价值多元化的社会之于和谐的必然要求。

毋庸置疑，对临终患者实施保护性医疗侵犯了患者的自我决策权。所谓“患者的自我决策权”，是指“患者对即将发生于自身的侵袭性医疗行为按自己的独立意志为同意、拒绝和选择等的权利”。患者自主决策权是医疗人文精神的重要方面。在伦理学的视角下，患者的自我决策权是患者的“人性尊严”之重要组成部分(“人性尊严”包括三部分：生命和身体完整性之确保、似人般生存的可能性、自我决定的能力和机会)，是受宪法保护的基本人权；在法经济学的视角下，作为理性人，只有患者自己才确切地知道他的最大利益在哪里；在法理视野下，患者的自我决策是沐浴于“民法慈祥的目光”下之“共同参与”的契约模式之医患关系要求的私法自治。故在医事法的规制中，惟有充分尊重和严格保障患者的自我决策权，才不至于损及^之根本、法之精髓。

3整体观下的质疑

对临终患者保护性医疗的质疑不只限于它对“知

情同意”原则的反动，更深层次地，它是对临终患者表面善意隐藏下本质和深层次的伤害，是单向度的生物医疗对人之高层次的心理、精神性存在的虐待。是对人文精神的违背。

首先，我们需要了解什么是生、什么是死、临终于人又有哪些意义。应该说，人的“生”是“单独实存”之“向死的存在”(海德格尔对生的定义)，是身与心不断成长的历程，也是对死的渐行渐近；而人的“死”是庄严人生的一部分，是生的归宿与家园。是生的最终圆满；于是，临终便是“单独实存”之内在精神的最后成长、深化与超越的过程，是庄严一生的总结与最后绽放。而“安详”与“平静”地接受死亡是死之尊严，是生之尊严的延续与升华。因此，无论生、死或临终，都蕴涵了无限的精神生活与希望。

于人的心理层面，库布勒·罗斯在对几百名临终患者进行观察与研究后，发现末期患者的心理转变要经历五个阶段，它们依次为：否认与孤离－愤怒－讨价还价－消沉抑郁－接受，根据人的教养和性格的不同，所经历的时间各不相同。由此可见，只有经历了前四个负面的心理过程，人才能面对死亡有安身立命之感，才能最终接受死亡。才能从容而高贵地拥抱死亡，最终实现死之尊严。如果不告诉患者实情，患者会因时间不够充足而失去宝贵的心理调适的机会，最终使得他们只能在“接受”之前的四个非常负面的心理阶段告别人间。那些没有进入“接受”阶段的末期患者越是挣扎，越是要回避不可避免的死亡，他们付出的精神代价也就越大，也就越难接受死亡，越难心平气和而带有尊严地离去。面对死亡，他们没有机会展现恬淡的态度和涵养悦乐的襟怀，不能展现人性之美，这只能说是残忍。

于人的精神层面，死亡的尊严与对死亡的高度精神性的超克息息相关。“我们如能了解末期患者必须经历的那段过程，即是生命成长的最后阶段，即精神层面的生命仍在成长，则当会同时体会到，末期患者尚有还未做完的事”。这不仅包括对于自己死后子女养育做一些经济安排，对于配偶给他(她)的幸福表示由衷感谢，更包括通过最后的成长，通过探索超越个体生死的终极真实，最终发现生死的终极意义，找到死亡的解脱进路并对其心平气和地予以终极承担。于是，在精神上便找到了安身立命之感，在死神来临之时不致感到恐瞑不安，反而能从容地接受死亡。如隐瞒患者的病情并由此剥夺患者“生命的最后成长”，则必使患者遗留太多未尽之事，成为其人生的最大憾事!因此，使绝症患者在生命的最后关头能够心平气和而又具有人性尊严地离开人间乃是人之根本性问题，是值得医疗反思的大事，是医事法对人性的终极关怀。

况且，人并非如想象的那样面对死亡如此地软弱与不堪一击。虽然从孔子说“未知生，焉知死”之后，中国人便有了避谈死亡的传统，但“死亡”在潜意识中仍然是“向死的存在”不可避免的思考与探索的命题。而随着年龄与阅历的增长，此探索也愈发受到重视且愈发富有成果。孔子又云：“……三十而立，四十不惑，五十而知天命……”。试想，如若没有对死亡的探问，哪里来的对命运的心性体认和本心本性的觉悟?

4建议——对临终患者说实话

人的成长是一个不断循环上升的过程，但人不仅以活着为目的，而且有比活着更高的目的，那就是精神追求。这种精神追求是超越了物质性的东西。超越了生存的追求。这样一种追求应该得到“以人为本”的医疗的照护，而这便是较现代的医疗模式更具宽广胸怀的后现代的“生物、心理、社会、精神”医疗模式所具有的慈爱的人性之美。

因此，对临终患者不应排除其知情同意权。“说实话”的目的是使患者有足够的时间调适心理，升华精神，超克死亡；使患者不会因措手不及而留有遗憾。而对极少数确系不能承受的患者，应由医院伦理委员会集体决定对其自主决策权之排除。如果患者明示不愿或有预先指示不愿被告知患有不治之症的坏消息，则遵从患者意愿。当然，对末期患者的告知要讲求方式方法，最好有临终精神学专家的参与。同时辅以恰当的临终关怀治疗，才会达到最好的效果。

综上所述，医疗的本质是属人的，人文精神是医疗的最深层次的结构，是医疗的精华与内核。只有在“整体、多元与和谐(自主)”的医学人文新视界下，在“生物、心理、社会、精神”的后现代医疗模式下。人们才能最终沐浴在医疗的慈祥目光下!