蛛网膜下腔出血后脑盐耗综合征１４例

张　强　陈大刚　谭国栋

[摘要]目的 分析蛛网膜下腔出血后脑盐耗综合征(CSWS)的临床特点、诊断和治疗。方法 回顾分析近20年收治的14例蛛网膜下腔出血后脑盐耗综合征的临床资料。结果 CSWS患者除了血钠降低,尿钠增高外,还有意识的改变。同时有中心静脉压降低和心率增快。结论 血容量改变是和其他中枢性低钠血症相鉴别的重要指标,早期诊断和治疗可以降低其死亡率。

[关键词]蛛网膜下腔出血;脑盐耗综合征

[中图分类号]R743.35 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-075-02

脑盐耗综合征(CSWS)是指继发于急慢性中枢神经系统损伤,肾脏钠重吸收功能下降,血钠进行性下降,血容量减少而引起的中枢性低钠血症,可发生于蛛网膜下腔出血后[1]。CSWS常与抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)相混淆。二者虽然均表现为低钠血症,但临床表现和治疗明显不同。易造成误诊误治。现回顾分析我院近20年收治的蛛网膜下腔出血后并发中枢性低钠血症14例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集近20年来我院蛛网膜下腔出血后并发中枢性低钠血症病例符合CSWS诊断标准[2]的14例,其中男8例,女6例;年龄32-67岁,平均46岁,出血原因:外伤性9例,动脉瘤出血3例,不明原因2例。入院时GCS评分≤8分,急性生理及既往健康评分(APPACHE评分)(18.1±3.5)分。

1.2 观察指标及方法

本组患者入院后每日行电解质、肾功能等血生化检测;8例患者查血脑钠素;留置24小时尿,测定尿钠和尿渗透压改变;同时观察中心静脉压(CVP)、心率和意识状态改变。

1.3 统计学分析

取入院初,确诊后各项参数的平均值进行统计,结果以(x±s)表示。计量资料采用t检验,相关分析采用SPSS11.0统计软件。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 生化指标变化

本组患者入院时查电解质、肝功能和肾功能均正常。常规治疗后出现不同程度的变化。血钠和血渗透压下降,尿钠和尿渗透压升高,且差异明显。尿素氮明显升高;红细胞压积和血红蛋白也上升(表1);8例患者脑钠素水平为(75.6±23.5)μg/L,较正常略有增高(正常<69μg/L)。

与治疗前比较:※P<0.05

2.2 临床表现

本组出血后5-12天开始出现低血钠症状,12例首发症状为精神症状和意识状态改变,6例意识障碍加深,其中1例肢体抽搐。所有患者尿量均增多。其中10例>250ml/h。14例均行CVP监测,其中13例CVP<5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),12例患者心率均增快>120次/分。8例出现眼窝下陷,皮肤弹性差等脱水表现。

2.3 治疗及转归

本组患者出血后常规给予脱水、止血、抗生素预防感染等治疗,并按正常需要量补充电解质,2例动脉瘤行手术夹闭,1例动脉瘤行介入治疗。确诊后,首先根据CVP和心率进行补液、扩容,然后补钠。4例轻度或中度缺钠者,先给予钠缺失量的一半,再追加每日需要量4.5g。8例重度缺钠者(<120mmol/L),先补给30-50g/L高渗盐水500ml,以逐渐升高血钠,注意控制补钠速度(按照每小时升高2 mmol/L为标准),待血钠升至130mmol/L后改用等渗盐水补充。经过5-10天治疗,血容量和血钠全部恢复正常。13例治愈,1例死于再次出血。

3 讨论

1950年Peter等[3]最早报告了3例颅内疾病患者并发肾排钠增高,首次提出了CSWS的概念。有研究表明,CSWS的发生与中枢神经系统疾病致使心钠素或脑钠素对肾脏神经调节功能紊乱,从而引起肾小管对钠的重吸收障碍有关[4]。蛛网膜下腔出血后(CSWS)主要以低血钠、低血渗引起的神经系统症状为主,出现精神异常和意识改变。本组出血后5-12天开始出现低血钠症状,12例首发症状为精神症状和意识状态的改变,6例意识障碍加深,其中1例出现抽搐。因此对于蛛网膜下腔出血后出现低钠血症的患者,应密切观察患者的意识改变,并注意和原发病相鉴别。

由于肾小管对钠的重吸收功能下降,因此CSWS患者除了血钠下降,还出现尿钠排出增多,由于水的重吸收也降低,所以出现尿量增多,导致血容量的减少并出现血液浓缩。本组常规治疗后出现血钠和血渗透压下降,尿钠和尿渗透压增高,而且相差显著;尿素氮显著升高,红细胞压积和血色素也升高。14例伴随多尿,8例出现眼窝下陷,皮肤弹性差等脱水表现,13例CVP<5cmH2O,12例患者心率均增快>120次/分。所以临床怀疑CSWS时应该系统的检测血、尿电解质,并留置24小时尿液测定钠的平衡;同时测定CVP和心率的变化以了解血容量的改变。

根据临床表现和血实验室检查,CSWS和SIADH在诊断标准上有许多相同之处,仅靠血钠和尿钠是不能鉴别的。SIADH是由于抗利尿激素分泌过多使水潴留而发生的低钠血症,细胞外液容积增大,液体量多。它与CSWS相同之处在于两者均有尿排钠增多与低钠血症。但不同的是CSWS尿排钠增多的同时排水也增多,细胞外液容量减少,出现脱水症,同时体重下降,中心静脉压下降,血容量减少。因此血容量的变化可作为二者鉴别的重要依据。过去有人提出利用体重结合CVP来鉴别[5],但是危重患者的体重参数较难获取。笔者认为用CVP结合心率来反映血容量的变化,能较为快速、简单地分辨CSWS和SIADH。

相对于渗透压的变化而言,血容量的减少对于CSWS患者更为重要,一旦确定就应该尽快补充。根据CVP和心率的变化来确定补液量和速度,补液种类尽可能采用等渗晶体,并适当补充胶体。CSWS患者体内钠代谢呈负平衡,因此应根据化验结果进行补钠。补钠速度过快或过慢均有危险,笔者主张应根据血清钠计算钠缺失量,轻中度者,先给予钠缺失量的一半再加上当日需要量,重度缺钠者在密切监测血钠的前提下,以每小时升高2 mmol/L为标准,补给30-50g/L的高渗盐水,待血钠升至130 mmol/L后改用等渗盐水补充。

参考文献:

[1] Wijdicks EFM,Ropper AH,Hunnicutt EJ,et al.Atrial natriuretic factor and salt westing after anourysmal subarachnoid hemorrhage Stroke, 1991,22:1519.

[2] Zafonte RD,Mann NR.Cerebral salt wasting syndrome in brain injury patients:a potential cause of hyponatraemia.Arch phys Med Rehabil,1997,78:540-542.

[3] Peters JB,Welt KG,Sims EA,et al.A wasting syndrome associated with cerebral disease.Trans Ass Am Physiol,1950,63:57-59.

[4] Berkenbosch JW,Lentz CW,Jimenez DF,et al.Cerebral salt wasfing syndrome follouing brain injury in ehere podiatrie patients;suggesfions for rapid diagnosis and therapy.Pediatr Nearosurg.2002,36:75-79.

[5] Ogawasara K,WKmouchi H,Nagamine Y,et al.Differential diagnosis of hyponatremia following subarachnoid hemorrhage.Neshinkoi Greta, 1998,26:501-505.

(收稿日期2009-07-24)