成功治疗奴卡菌病１例

李　楠　张　彧

[关键词]奴卡菌病;治疗

[中图分类号]R378 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-153-02

1 病例资料

患者,男,58岁,2007年3月31日以“发热、咳嗽、咳痰、胸痛伴有呼吸困难一个月”为主诉入院,平时身体虚弱,没有正式工作,长期以收废品为生,居住环境比较低矮,周围有废品堆积,卫生条件差。既往有慢性支气管炎病史50年,有肺气肿征。此次以发热、咳嗽、咳痰、胸痛伴有呼吸困难一个月为主诉,体温在38.5℃左右,发病前有受凉史。发病初期在社区医院给予抗炎治疗和对症退热无效,即于当地医院住院治疗,先后应用大环内酯类、喹诺酮类、联合甲硝唑和氨基糖苷类药物半个月余,病情未见好转,有加重趋势。于当地医院行纤维支气管镜检查发现革兰染色阳性杆菌,为进一步治疗转我院。

入院时查体:T:38.5℃,P:110次/分,BP:118/71mmHg,R:25次/分。神志清晰,问答合理,自主体位,精神萎靡,全身皮肤黏膜无黄染,无淋巴结肿大。口唇及四肢末梢发绀,唇周有水疱并有破溃。咽部充血,颈软,气管居中,胸廓为桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及大水泡音和痰鸣音,以双肺下野明显。心脏、腹部查体无异常,双下肢轻度浮肿,四肢活动正常,神经系统查体无异常。辅助检查:血常规:WBC:18.77×10⁹/L,N:90%,Hb:136g/L,PLT:200×10⁹/L;血气分析:pH:7.434,PaCO²:47mmHg,PaO²:57.9mmHg;入院后,由于患者为社区获得性肺炎,病情又重,抗生素应用较多,故开始应用莫西沙星广谱抗生素,对于革兰阳性菌、阴性菌以及非典型病原菌均有效,同时积极痰培养,纤维支气管镜检查并灌洗;加强支持营养,给予血浆和蛋白。治疗过程中,患者的体温呈波动状,下午、晚上体温仍然升高,超过38.5℃,而且血常规与放射线检查未见好转。

肺CT回报提示胸廓呈桶状,双肺纹理增强,双肺多发空洞、结节状及片状高密度影,以双下肺为著,纵隔淋巴结肿大,首先考虑金黄色葡萄球菌肺炎(见图1)。痰涂片为革兰染色阳性杆菌和球菌。根据此结果选择加用万古霉素治疗,患者体温仍偏高,治疗效果欠佳。

入院一周后痰培养和气管镜的灌洗液培养结果发现星形奴卡菌生长。将药物调整为复方磺胺甲噁唑2片每日2次,由于患者痰培养同时有鲍曼不动杆菌生长,因此应用头孢哌酮-舒巴坦钠。经过治疗患者体温恢复正常,自觉症状好转,血常规逐渐恢复。复查胸部CT所示炎症有所吸收(见图2),准予出院,医嘱出院后继续口服复方磺胺甲噁唑六个月,出院一个月左右复查肺部CT病灶明显吸收(见图3)。

2 讨论

奴卡菌病是由奴卡菌属引起的急性、亚急性或慢性化脓性疾病。奴卡菌为土壤腐生菌,带菌尘土从呼吸道侵入人体,引起呼吸道、肺或胸膜感染,易引起血源播散至脑、皮肤、心脏、肝、肾等脏器。奴卡菌为革兰阳性需氧菌,具抗酸性,有菌丝,但无完整的细胞核,分类上属细菌而非真菌。对人类致病的主要是星形奴卡菌(占奴卡菌肺部感染的85%),其次是巴西奴卡菌(主要引起皮肤和皮下组织脓肿)和豚鼠奴卡菌。常通过呼吸道或皮肤破损处侵入人体,引起肺或全身播散性感染。奴卡菌感染以免疫低下或接受糖皮质激素治疗的病人居多(50%),也可见于正常人[1]。

临床上奴卡菌感染表现很像结核、真菌或肿瘤。多伴机体免疫力低下,有皮质激素治疗史,约 1/7的肺奴卡菌病例可继发在其他肺部疾病的基础上,如肺结核、矽肺、肺泡蛋白沉积症等。本例则是在患COPD基础上继发肺奴卡菌病。73 %奴卡菌病的原发部位是肺,可无症状,或有咳嗽、咳痰、血痰、胸痛、脓胸(20%)等,常有发热、乏力、消瘦、食欲减退等周身症状。

肺部奴卡菌感染影像表现多种多样,无特征性,诸如肺段或肺叶浸润性病变、厚壁空洞、坏死性肺炎、大叶性肺炎、单发或多发性肺脓肿、孤立性或多发性结节、胸腔积液、支气管胸膜瘘等[2];常被误诊及漏诊,常易延误诊断。本例患者影像学主要表现为双肺纹理增强,双肺多发空洞、结节状及片状高密度影,以双下肺为著。

奴卡菌病原菌的分离和鉴定是诊断本病的关键,用沙堡(Saboraud)培养基较易获阳性结果[3]。菌种鉴定需培养分离,奴卡菌在培养基 37℃、含 CO2需氧条件下2-6 d内生长成肉眼可见的菌落,一般条件下培养需要4 周 。痰培养阳性率46%,皮下脓肿脓液及胸腔积液阳性率分别为75%和84.6%。本例患者多次痰培养以及纤维支气管镜肺泡灌洗液均阳性,为诊治提供了依据。

对于奴卡菌的治疗目前唯一有效的是磺胺类药物[4],磺胺嘧啶和复方磺胺异噁唑,而且需要长期服用,一般在半年左右,同时可应用头孢类药物治疗其他细菌合并感染。本例患者开始按照常规抗感染治疗无效,又从X线和涂片结果选用万古霉素,结果均无效。在获得病原学依据后,改用复方磺胺甲噁唑联合头孢哌酮-舒巴坦钠,患者症状迅速好转。

近年来由于糖尿病、艾滋病和恶性肿瘤的发病率逐渐升高,化疗药物、免疫抑制剂、糖皮质激素和广谱抗生素的应用日益广泛,奴卡菌病的病例也屡屡可见。熟悉该病的特点并及早明确诊断,将大大改善病人的预后。

参考文献:

[1] Lerner PI.Nocardia species.In:Mandell GL,Douglas RG,Bennett JE,eds.Principles and practice of infectious diseases.2nd ed.New Yock: John Wiley & Sons,1985:192-206.

[2] Beaman BL,Burnside J,Edwards B,et al.Nocardial infections in the United States,1972-1974.J Infect Dis,1976,134:286-289.

[3] 李龙芸,陈元方,游凯,等.奴卡氏菌病(3例报告及文献复习).中华结核和呼吸杂志,1982,5:6-8.

[4] 伟标,朱元珏,徐凯峰,等.肺奴卡菌感染.中华内科杂志,1994,33:663.

(收稿日期2009-07-07)