自发性脑出血发病后血钠水平对30 d内死亡率的影响

冒萧萧

脑出血是神经系统的常见疾病，具有较高的致残率及死亡率，而对于脑出血患者，迅速而准确地判断预后成为诊治过程中的重要环节，当前临床工作中被较为认可的可能对脑出血预后带来影响的不良因素包括了年龄、出血量、出血部位、血压、影像学特征等，但对于血钠水平高低对脑出血患者预后可造成的影响及相关研究相对较少[1]。有研究报道指出，低钠血症的出现可对脑出血预后带来诸多不良影响，原因是血浆的晶体渗透压可通过降低加重脑水肿，造成颅内压升高、脑组织低灌注，并由此诱发迟发性脑梗塞、痫性发作等[2]。而高钠血症则可通过脑水肿、颅内高压、颅内血液循环障碍等因素对垂体和下丘脑等造成损伤，并对促肾上腺皮质激素的释放产生刺激作用，同时也增加了醛固酮的分泌量。同时，有资料显示[3]，脑出血通常需要使用高渗脱水剂降低颅内压干预处理，这也在一定程度上增加了高钠血症的发生风险，引起不良预后。现我院则就自发性脑出血发病后不同时间点血钠水平对30 d内死亡率的影响展开分析，旨在为临床工作者提供合理依据，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年9月—2020年8月入住江苏省人民医院神经外科重症监护病房的急性脑出血患者122例，均符合《中国脑出血诊治指南（2019）》的诊断标准[4]，入院时经头颅CT明确诊断。本次试验符合我院医学伦理会审核标准。纳入标准：（1）符合第四届全国脑血管病学术会议制订的自发性脑出血的诊断标准；（2）入院时距发病时间＜14 d。排除标准：（1）患有神经系统肿瘤；（2）外伤性脑出血；（3）放弃治疗或治疗期间转院。

1.2 方法

统计全部患者发病后第1 d、第2 d、第3 d、第5 d、第7 d、第10 d、第14 d血钠水平，利用ROC曲线预测30 d死亡率的血钠水平最佳时间点和截点。根据患者在最佳时间点及截点下的血钠水平分为高血钠组与低血钠组，分析各组患者30 d死亡率及临床资料是否差异有统计学意义。

1.3 观察指标

各患者在发病后不同时间点的血钠水平，性别、年龄、基础病患病率以及发病后30 d死亡率，死亡率计算公式为死亡患者占全部患者的百分比。

1.4 统计学处理

利用SPSS 23.0软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示；正态分布的计量资料组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料组间比较采用秩和检验。预测30 d死亡率的血钠水平最佳时间点和截点采用受试者工作曲线（ROC）获得。计数资料采用例（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血钠水平预测不良预后模型的构建

通过ROC曲线比较脑出血发病第1 d、第2 d、第3 d、第5 d、第7 d、第10 d、第14 d血钠预测30 d死亡率的曲线下面积，结果显示，低血钠对脑出血30 d死亡率的最佳预测时间在发病第1 d，见图1，AUC为0.619（95%CI：0.471～0.766），最佳预测截点是137.05 mmol/L，P=0.106，差异无统计学意义，约登指数为0.262，灵敏度52.4%（11/21），特异度73.8%（45/61）；从发病第5 d以后的时间点，高血钠较低血钠对30 d死亡率的预测价值更高，第5 d和第10 d的ROC曲线P＜0.05，差异有统计学意义，高血钠的最佳预测时间在发病第5 d，AUC为0.681（95%CI：0.523～0.839），最佳预测截点是145.10 mmol/L，P=0.023，约登指数为0.301，灵敏度68.8%（11/16），特异度61.3%（49/80）。见图1。

图1 受试者工作曲线

2.2 不同时间点下高血钠组与低血钠组患者的30 d死亡率对比

对所有患者发病后第1 d的血钠水平以137.05 mmol/L作为截点分组，可见低血钠组较高血钠组相比30 d死亡率更高，差异有统计学意义（χ2=4.838，P=0.028），见表1。对所有患者发病后第5 d的血钠水平以145.10 mmol/L作为截点分组，可见高血钠组较低血钠组30 d死亡率更高，差异有统计学意义（χ2=4.876，P=0.027），见表1、表2。

表1 急性脑出血患者发病第1 d低血钠组与高血钠组的30 d死亡率比较（例）

表2 急性脑出血患者发病第5 d低血钠组与高血钠组的30 d死亡率比较（例）

2.3 不同时间点下高血钠组与低血钠组患者的临床资料对比

发病第1 d不同血钠水平分组下，低血钠组和高血钠组的性别、年龄、基础病患病率、入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；发病第5 d的血钠水平分组下，低血钠组与高血钠组相比GCS评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。低血钠组与高血钠组相比性别、年龄、基础病患病率，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、表4。

表3 急性脑出血患者发病第1 d临床资料对比

表4 急性脑出血患者发病第5 d的临床资料对比

3 讨论

脑出血作为临床上一类较为常见的神经系统的常见疾病，随着老龄化的进展，脑出血的发病率、致残率、病死率均居高不下。报道指出，对脑出血患者预后可造成的影响因素较多，例如基础疾病、年龄、出血部位、血压、电解质、影像学特征等，但对于血钠对脑出血患者预后所造成的研究仍较少[5]。结合既往临床资料发现，血钠水平的异常表现均容易对脑出血患者的预后带来不良影响，其中当血钠水平较低时，不仅可因血浆晶体渗透压的降低而加重脑水肿及脑损伤，同时可对渗透压力感受器造成影响，进一步减少抗利尿激素的释放，并对肾脏吸收钠及水的过程产生抑制，由此对脑组织灌注量带来不良影响，威胁预后[6]。而血钠水平较高时，不仅会诱发颅内高压及脑水肿等对患者醛固酮的分泌带来不良影响，同时也会因血钠水平较高的刺激而诱发高热、神志变差等情况而形成恶性循环[7]。

在本次研究中，我院就自发性脑出血发病后不同时间点血钠水平对30 d内死亡率的影响进行分析，结果显示，低血钠对脑出血30 d死亡率的最佳预测时间在发病第1 d，最佳预测截点是137.05 mmol/L；从发病第5 d以后的时间点，高血钠对脑出血30 d死亡率的的最佳预测时间在发病第5 d，最佳预测截点是145.10 mmol/L。分析本次结果可见，根据本院检验科的标准，低于135 mmol/L为低钠血症，高于145 mmol/L为高钠血症，恰好，根据ROC曲线得出的最佳截点与本院血钠的正常值范围基本相符，发病后第1 d预测患者死亡率的血钠值截点略高于正常低限，可能与减轻脑水肿带来的获益相关[8-9]。另外，发病第1 d不同血钠水平分组下，低血钠组与高血钠组相比30 d死亡率更高；发病第5 d的血钠水平分组下，高血钠组与低血钠组相比30 d死亡率更高。原因是在脑出血急性期，维持血钠在较高水平可以提高血浆渗透压，减轻脑水肿，降低颅内压，从而降低患者的30 d死亡率；而在疾病的亚急性期，随着脑水肿的逐渐消退，高钠血症通过降低颅内压带来的获益逐渐减小，反而由于导致细胞脱水，干扰神经元的正常代谢，而增加了患者的30 d死亡率[10-11]。此外，发病第5 d的血钠水平分组下，低血钠组与高血钠组相比GCS评分较高，原因是在发病第5 d后的高钠血症，代表了患者发病后初始昏迷程度较深，病情危重，自然与高死亡率相关。为此，在自发性脑出血后的发病后不同时间点，对血钠水平的管理要求有所不同，对临床诊疗过程有一定指导意义[12-13]。

不过研究存在一些不足，由于样本数较少，且未对影响血钠水平的相关激素进行分析，因此对于高钠血症、低钠血症的形成原因并未完全明确；并且，由于研究是将每一个时间点的血钠水平作为独立指标与死亡率之间的关系进行分析，且部分样本的部分时间节点血钠数据缺失，所以并未得出血钠紊乱纠正的速度（或血钠紊乱持续的时间）与患者预后的关系[14-15]。

综上所述，在脑出血患者中，发病后第1 d低血钠更容易造成患者死亡；发病后第5 d高血钠更容易造成患者死亡，且入院时患者的GCS评分越低，发病后第5 d越易发生高血钠。在后续研究中，进一步扩充样本量的同时，将对每一位患者发生血钠紊乱的机制进行详细的分析，测试收集患者的抗利尿激素、利钠肽、醛固酮等激素水平，从而从根本上了解脑出血患者的血钠调节机制，更好地将其与患者的预后联系起来，促进患者康复。