肝纤四项在乙型肝炎肝纤维化及肝硬化患者中的诊断价值

陈世东 房丽丽 张翠霞 练明建

据世界卫生组织统计资料显示，全世界还有近2.5亿人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B，HBV）[1]。每年因HBV感染引起的相关疾病导致近90万人丧生。自计划免疫以来，我国HBV感染率明显下降，至目前中国疾病预防控制中心的数据显示我国HBV感染率约6%，但由于我国人口基数大感染人口还有近7千万[2]。在肝纤维化、肝硬化阶段若能明确诊断及时抗病毒治疗，可最大程度提高慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B，CHB）患者的预后[3]。目前，肝穿活检是诊断肝纤维化的金标准，但碍于有创伤、患者依从性、需住院等局限性难于常规检查，故探讨可预测肝纤维化程度的血清学指标就有重要意义。研究以肝穿病理组织检查结果为“金标准”，分析323例CHB患者Ⅲ型前胶原（procollagen Ⅲ n-terminal peptide，PⅢNP ），Ⅳ型胶原（collagen Ⅳ，CIV），透明质酸酶（hyaluronic acid，HA）及层黏连蛋白（laminin，LN）的报告数据，探讨PⅢNP 、CIV、HA及LN在CHB肝纤维化及肝硬化患者中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年1月—2021年5月在作者医院进行肝穿病理组织学检查同时检测PⅢNP 、CIV、HA、LN的CHB患者323例，年龄中位数33岁，（P25，P75）为（28，40）岁，其中男性212例（65.6%），女性111例（34.4%），包括S0：6例（1.9%）、S1：100例（30.96%）、S2：124例（39.39%）、S3：54例（16.72%）及S4：39例（12.07%）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）有免疫血清学或HBV-DNA证据的经临床医生确诊的CHB患者。（2）同时进行PⅢNP 、CIV、HA、LN检查及肝穿活检。（3）PⅢNP 、CIV、HA、LN检查血清采集时间与肝穿活检病理检查时间间隔≤5 d。（4）未经抗病毒治疗。排除标准：（1）无免疫血清学或HBV-DNA证据临床医生未确诊为CHB的患者。（2）PⅢNP 、CIV、HA、LN与肝穿病理检查结果不完整。（3）既往有抗病毒治疗史的患者。（4）PⅢNP 、CIV、HA、LN检查血清采集时间与肝穿活检病理检查时间间隔＞5 d。（5）CHB合并丙型肝炎患者。（6）肝癌患者。

1.3 检查方法

PⅢNP 、CIV、HA、LN检测仪器为安图生物全自动免疫发光仪；型号AutoLumo A2 000 Plus；试剂为配套试剂。按仪器操作指导书操作检测。参考值为HA≤120 ng/mL、LN≤130 ng/mL、CIV≤95 ng/mL、PⅢNP ≤15 ng/mL。

肝穿病理组织学检查：采用B超引导肝穿病理检查，参照Scheuer评分标准[4]对肝纤维化进行评估，S0：无纤维化，S1：汇管区纤维性扩大，S2：汇管区周围纤维化，汇管区-汇管区纤维间隔，S3：桥接纤维化，伴小叶结构紊乱，无肝硬化，S4：可能、肯定肝硬化。分为轻微肝纤维化组S＜2（包含S0、S1），明显肝纤维化组S≥2（包含S2、S3）及肝硬化组S4。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计数资料以例（%）表示，进行χ2检验及频数分析，灵敏度及特异度比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。对3组以上非正态分布的计量资料采用Kruskal-Wallis H检验，采用Bonferroni校正概率P值，P＜0.05差异有统计学意义。用Medcalc15.2软件绘制ROC曲线、计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度与特异度、约登指数及最佳分界值分析。

2 结果

2.1 各组肝纤四项结果比较

HA、LN、CIV、PⅢNP 的检测结果水平在不同程度肝纤维化差异均有统计学意义（P＜0.001）。HA、LN、CIV、PⅢNP 在不同程度肝纤维化两两比较结果详见表1。

表1 不同程度肝纤维化及肝硬化PIIINP、CIV、HA及LN的检测结果[ng/mL，M（P25，P75）]

2.2 肝纤四项的诊断价值

2.2.1 PⅢNP 、CIV、HA及LN在诊断不同程度肝纤维化中的AUC比较 （1）以轻微肝纤维化（S＜2）为对照组，PⅢNP 、CIV、HA及LN在诊断CHB明显肝纤维化（S≥2）中AUC差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）以肝纤维化（S＜4）为对照组，CIV在诊断CHB肝硬化效能最高，CIV的AUC与LN（P＜0.001）、PⅢNP （P＜0.001）差异有统计学意义；HA与LN（P=0.004）及PⅢNP （P=0.03）的差异有统计学意义。见表2，图1、2。

图1 PIIINP、CIV、HA及LN诊断CHB明显肝纤维化的ROC曲线

2.2.2 PⅢNP 、CIV、HA及LN在诊断不同程度肝纤维化中的灵敏度及特异度比较 （1）CIV在CHB明显肝纤维化（S≥2）的诊断中灵敏度最高，与HA、PⅢNP 差异有统计学意义（χ2=6.24、6.24，P=0.013、0.013）。（2）PⅢNP 在CHB明显肝纤维的诊断中特异度最高与CIV、HA、LN差异有统计学意义（χ2=14.36、8.66、14.36，P＜0.001、0.003、P＜0.001）。（3）CIV在肝硬化（S=4）的诊断中灵敏度最高，与LN、PⅢNP 差异有统计学意义（χ2=4.77、6.85，P=0.029、P=0.009）；其次HA与PⅢNP 差异有统计学意义（χ2=4.45，P=0.035）。（4）肝纤四项在肝硬化（S=4）的诊断特异性中差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 （续）

表2 PIIINP、CIV、HA及LN诊断CHB明显纤维化及肝硬化的最佳分界值及诊断效能

3 讨论

现如今肝穿病理组织学检查仍然是诊断肝纤维化及肝硬化的金标准，碍于前言所提及的局限性，难于常规检查。临床急需寻找无创的评估方法来辅助肝纤维化临床的诊断及预后判断。目前评估肝纤维化、肝硬化的无创手段主要包括两方面：（1）影像学评估；（2）血清标志及基于血液指标的模型评估。现已证实影像学瞬时弹性成像（TE）能较好的评估肝纤维化及肝硬化[5-6]，且对于不同阶段的肝纤维化，指南也有推荐的相应界值[7]。TE虽已应用于临床，但也存在一定的局限性如仪器昂贵，检查受操作者及患者的体型影响，如腹部脂肪的多少、有无腹水、肋间隙等[8-10]。此外彩超、CT、MRI对于肝纤维化及肝硬化的诊断尚缺乏足够灵敏度[11-13]。血清标志物主要分为直接标志物及间接标志物，前者包括PⅢNP 、CIV、HA及LN等直接参与肝细胞纤维化的细胞因子，其中PⅢNP 、HA、LN主要与肝脏炎症轻重程度有关，CIV主要与肝脏的纤维增生及降解平衡有关。后者则是因肝纤维化后肝功能改变引起变化的物质，这些物质并不直接参与肝细胞的纤维化，如转氨酶与血小板等构建的诊断模型：肝纤维化四因子指数（FIB4），天门冬氨酸转移酶与血小板的比率指数（APRI）等。越来越多的诊断模型不断被发现，也展现出其在肝纤维化、肝硬化中的诊断价值[14-17]。APRI、FIB4已写入中国CHB防治指南应用于肝硬化的辅助诊断。但其单独检测在肝纤维化的准确性仍较低[18]，故寻找不同类型的标志物及不同的检测方法来综合评估提高诊断效能就显得十分必要。直接标志物PⅢNP 、CIV、HA及LN等，大量报道表明其与肝纤维化相关[19-20]，肝纤四项也在临床实验室开展多年，但尚无适用于诊断CHB肝纤维化的合适分界值[3]，这类的报道也较少。

研究报道了厦门地区PⅢNP 、CIV、HA及LN在CHB肝纤维化及肝硬化患者中的诊断价值，PⅢNP 、HA、LN结果显示了在肝纤维化的诊断中肝纤四项AUC在0.71～0.77之间各指标差异无统计学意义，表明肝纤四项各单独指标在诊断肝纤维化的效能相当。CIV在最大约登值对应的最佳分界值＞50 ng/mL，灵敏度最高为69.59%，对应特异度为71.70%，PⅢNP 在最佳分界值＞14 ng/mL，特异度最高为86.79%，对应灵敏度为58.06%。肝纤四项在肝纤维化中显示出了一定的临床应用价值。目前尚无一种血清指标诊断效能达到理想要求，肝纤四项在CHB肝纤维化的诊断中虽不十分理想，但其与间接指标构建的诊断模型及TE的联合诊断有待进一步的研究分析。国外报道了间接血清标志研究的基础上联合TE检测可提高检测的效能[21]。这对于直接血清标志物的运用有一定的启示。在肝硬化的诊断价值中肝纤四项AUC在0.7～0.9之间，CIV、HA的AUC达到0.895、0.837，对应的分界值＞109 ng/mL、＞103.3 ng/mL，显示出较高的临床应用价值，本研究结果显示这些直接的血清标志物在诊断肝硬化的效能优于肝纤维化，这与间接构建的血清诊断模型类似[22]。上述结果显示肝纤四项诊断不同程度肝纤维化最佳分界值落在参考值以内，这可能与地域差异与临床的价值取向有关，此外结果表明临床通用的参考值与CHB肝纤维化患者的参考值可能存在一定的偏差，故其适用的参考值有待进一步大样本多种心的研究来确认推荐。研究肝硬化病例较少，也需更进一步验证，此外病理取样的误差及阅片医师的主观性都可能对病理结果产生一定的偏差。目前尚无一种方法可取代肝穿，临床的诊断还需多种方法联合检测综合评估以提高CHB患者的肝纤维化、肝硬化的准确性。

图2 PIIINP、CIV、HA及LN诊断CHB肝硬化的ROC曲线

综上所述，PⅢNP 、CIV、HA及LN对于CHB患者明显肝纤维化均具有良好的诊断价值，且PⅢNP 、CIV、HA对于CHB患者肝硬化均具有较好的诊断价值。