福建省厦门市海沧区居民大肠癌筛查的优化效果分析

张志斌 庄建民 程强 方慧祺 何丹

大肠癌在全球范围内的发病率位居恶性肿瘤前3名，高脂饮食及摄入膳食纤维较少是大肠癌的重要危险因素。由于我国居民生活习惯、饮食结构发生了显著变化，近年来，我国大肠癌的发病率呈显著升高态势，大城市发病率尤为如此。大肠癌筛查是一种能有效降低大肠癌相关死亡率的方法[1-2]。为使日渐增长的大肠癌发病率、死亡率降低，厦门市海沧区以本区大肠癌发病情况为根据，对相应医疗资源加以整合，制定了《厦门市海沧区40～75岁人群大肠癌筛查实施方案》[3]。截至目前，该地区大肠癌筛查工作已取得了一些结果和成效，但从往年筛查结果来看，初筛阳性者的肠镜检查顺应性不高。为进一步提高初筛阳性者的肠镜检查率，2019年、2020年、2021年我院继续开展大肠癌筛查项目，并对筛查工作进行了一系列优化，现对优化效果进行研究分析如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2019年6—12月、2020年6—12月、2021年1—12月福建省厦门市海沧区接受大肠癌筛查的居民纳入研究对象，目标人群均为40～75岁海沧区常住人口，将严重心脑血管疾病、出血倾向、思维或语言交流障碍、难以完成问卷调查者排除在研究对象之外。

1.2 筛查方法

2019年度筛查时间自2019年6月起，截至于2019年12月，2020年度筛查时间自2020年6月起，截至于2020年12月，厦门市海沧医院、辖区社区医院和居委会负责向辖区居民宣讲大肠癌筛查的目的、筛查的意义、方法及流程。问卷调查员、检验人员、内镜医生、质控员和数据收集人员均已进行规范化的培训，并在回收调查问卷和取样试管中随机抽取4%加以质量控制[4]。采用问卷危险度评估、钙卫蛋白和大便隐血检测三步法对社区10 061名40～75岁居民进行大肠癌筛查，危险度评估为双阳性[5]（钙卫蛋白和大便隐血结果均阳性）即判定为初筛阳性，对初筛出的阳性人群建议至定点医院进行肠镜检查。

2021年度筛查大体流程及方法同前两年，但进行了一系列优化工作。通过进社区问卷调查掌握不愿接受肠镜检查的原因依次为：预约肠镜流程麻烦、检查费用高、筛查效果未知、手机APP使用不便等方面。针对上述问题进行改进：（1）开通社区医生预约肠镜检查绿色通道；（2）将大肠癌筛查列为医院为民办实事项目，减免部分镜检费用；（3）运用体验管理理论：改进医院品牌（加挂厦门医学院附属医院）影响力、社区组织有序、网格员或村医现场讲解、筛查流程改进等措施提升群众对筛查的接受程度；（4）改进手机app录入信息的不足，由网格员在发放试管的同时指导填写数据。

筛查分工如下：医务部统筹实施大肠癌筛查工作，制定实施方案，联系培训场所和筛查场地，做好宣传准备。普外一科负责对基层医师、村居网格员等筛查参与人员开展培训指导，建立大肠癌筛查数据库，开展统计分析，做好质量控制。规培助理全科医生负责具体筛查检测，回收问卷和标本，及时录入数据。村居网格员负责对符合条件的对象进行宣传，发放一次性粪便采集容器、知情同意书、问卷调查表。对符合条件的对象进行宣传发动，主动告知复查阳性者在自愿自费的前提下前往海沧医院接受肠镜等检查、治疗。消化内科负责为筛查阳性者提供诊疗绿色通道，通知筛查单阳者来院进一步咨询，根据情况安排复查或肠镜检查，为双阳者联系肠镜检查。做好肠道疾病的初诊、转诊外科和后续健康随访管理等工作。

筛查具体工作内容如下：（1）宣传发动。借助讲座、义诊、媒体宣传等手段开展针对性的宣传发动，对大肠癌筛查的重要意义、项目内容等进行大力宣传，使辖区居民对大肠癌筛查的知晓度得到一定提升。（2）免费初筛。①知情同意与登记造册：在居民中分发宣传册，告知大肠癌筛查有何获益以及可能有何风险，解答居民疑问，进行健康宣教。于自愿前提下签署知情同意书，发放风险度评估表及样本采集器具，对同意参与筛查者进行登记。②初筛：（a）人群问卷筛查。根据《海沧区居民大肠癌筛查风险度评估表》对参与者进行风险度评估，只要符合以下项目中1项或多项者，即为具有高危因素：（i）直系亲属患大肠癌史。（ii）参与者本身有癌症史或肠息肉。（iii）慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史各项中符合2项及以上者。（b）粪便隐血试验[6]（fecal occult blood test，FOBT）和钙卫蛋白[7]试验。网格员应及时收集知情同意书、风险度评估表和标本，通过上门、电话通知等方式提高回收率。及时收集标本并开展粪便隐血和钙卫蛋白试验，2项试验均为阳性才判定为初筛阳性，2项均为阴性才判定为初筛阴性。只有1项为阴性者应到基层医疗机构再接受1次免费粪便隐血试验，若OB复查仍阴性则判定初筛阴性，复查阳性则判定为初筛阳性。③初筛阳性者转介：消化科医师将初筛结果告知居民，对于初筛阳性者，开放绿色通道，自愿自费进行肠镜检查，肠镜检查结果以及后续情况均应录入数据库中。初筛阴性者则建议其1年后复查隐血。（3）随访。结合居民健康档案等基本公共卫生服务，医师主动对初筛阳性者进行跟踪随访。

1.3 观察项目

对2019、2020、2021年度福建省厦门市海沧区居民大肠癌筛查结果进行对比分析。

1.4 统计学方法

数据资料用Excel输入计算机，采用SPSS 20.0软件包进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，行χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2019年在10 159名筛查对象中，初筛阳性者715例，初筛阳性率7.04%；初筛阳性者中有40例接受肠镜检查，肠镜检查率为5.59%（40/715），肠镜检查出肠息肉34例，病变检出率为85.00%（34/40）。确诊大肠癌3例，大肠癌检出率为7.50%（3/40）。

2020年在10 061名筛查对象中，初筛阳性者439例，初筛阳性率4.36%；初筛阳性者中有60例接受肠镜检查，肠镜检查率为13.67%（60/439），肠镜检查出肠息肉28例，病变检出率为46.67%（28/60）。确诊大肠癌2例，大肠癌检出率为3.33%（2/60）。

2021年在6 000名筛查对象中，初筛阳性者520例，初筛阳性率8.67%；初筛阳性者中有205例接受肠镜检查,肠镜检查率为39.42%（205/520），肠镜检查出肠息肉91例，病变检出率为44.39%（91/205）。确诊大肠癌7例，大肠癌检出率为3.41%（7/205）。

2021年初筛阳性率、肠镜检查率均明显高于2020年（均P＜0.01）。详见表1。

表1 厦门市海沧区居民2020年、2021年大肠癌筛查结果对比[%（例）]

3 讨论

我国大肠癌发病率位列恶性肿瘤第3名，与全球范围内的发病率情况是基本相一致的，而且我国近年来年均新诊断病例超百万，年均死亡病例60万左右。改革开放以来，随着经济发展，我国居民饮食方式逐渐倾向于高脂低膳食纤维，2014年中国肿瘤登记年报显示城市地区大肠癌发病率为28.25/10万，占全部恶性肿瘤的10.81%，居第三位；死亡率为13.27/10万，居第四位。开展人群大肠癌筛查能有效调查大肠癌的发病率和死亡率。Segnan等报道获筛查人群大肠癌发病率可降低31%（RR=0.69；95%CI=0.56～0.86），死亡率可降低38%（RR=0.62；95%CI=0.40～0.96）。在大肠癌早期并没有明显特异性表现，但一般病程缓慢，癌前病变确切，为有效防控大肠癌，最简便有效的方法就是广泛开展筛查工作。筛查有利于及早发现癌前病变或早癌，对于提高患者的5年生存率、降低死亡率具有非常重要的意义。

大肠癌筛查，常用手段包括粪便潜血检查、肠镜检查等。其中，粪便潜血检查操作简便、无创、费用低，早已成为各个国家及地区大肠癌筛查的首选[8]。较之早期的化学法，免疫法粪便潜血检查的敏感性、特异性和阳性预测值均更高。但粪便潜血检查方法也有不足，如病变无出血，粪便潜血则无法检出，而且该法对大便样本要求较高，因此我们追加钙卫蛋白检测。钙卫蛋白是针对出血及肠道炎症具有较高的敏感性[9-10]，如果双阳性会进一步提高肠道病变检测率，为提高肠镜检出率，厦门海沧地区采用问卷调查结合粪便潜血、钙卫蛋白检查的三步筛查模式，先评估居民的大肠癌危险度，通过初筛将可能有肠道病变者找出，使须做结肠镜居民的数量得到控制。2020年、2021年厦门市海沧区40～75岁目标人群中，分别有10 061例、6 000例参加了问卷调查、隐血、钙卫蛋白检测。通过初筛将需要做肠镜检查人数从10 061例、6 000例缩减为439例和520例，此举明显节约了医疗资源。

大肠癌筛查起始年龄定为多少岁为宜？美国胃肠病学会推荐为50岁，我国国家卫生健康委员会建议为40岁，中华医学会消化病学会则建议为50岁。标准虽尚未统一，但将筛查起始年龄定为50岁已被越来越多人认可。有研究显示，大肠癌的发病风险随年龄增长与肠道生理机能异常而增加。厦门海沧地区大肠癌筛查起始年龄目前定为40岁，但从现有研究来看，50岁以上年龄组高危人群和肠镜病变的检出率明显高于50岁以下人群[11-12]，另外，大肠癌筛查的费用是一笔不小的开支，主要包括印刷费、试剂费、质控费、培训费、宣传费、问卷调查费、检验费、肠镜检查费等等，因此结合厦门海沧区的具体情况，笔者建议是否可将大肠癌筛查起始年龄定为50岁，以免除一些非必要性筛查，让有限的资源更充分地用之于高危居民，并可提升肠镜检查的顺应性。

开展大肠癌筛查，是降低大肠癌发病率、死亡率最有效的方式。通过筛查、早发现、早期干预、早期治疗，可以阻断疾病发展，降低死亡率，减轻居民经济负担。2019年在10 159名筛查对象中，初筛阳性者715例，初筛阳性率7.04%；初筛阳性者中有40例接受肠镜检查，肠镜检查率为5.59%（40/715），肠镜检查出肠息肉34例，病变检出率为85.00%（34/40）。确诊大肠癌3例，大肠癌检出率为7.50%（3/40）。厦门市海沧区大肠癌筛查自2019年6月开始启动，在筛查的初始阶段遇到了居民参与度低的问题，居民自认为无症状、惧怕检查疼痛、无时间、怕麻烦等原因不愿接受筛查以及全结肠镜检查，在2020年度，10 061名筛查对象中初筛阳性者439人，初筛阳性率4.36%，初筛阳性者中仅有60例接受肠镜检查，肠镜检查率仅为13.67%（60/439）。为此，笔者加强宣传力度，提高居民对大肠癌认识及防范意识，简化筛查程序，将大肠癌筛查纳入了公共卫生服务项目，免费为全区居民筛查，逐步提高参与率及回收率，并通过深入社区进行培训宣传，改进手机app录入信息的不足，由网格员在发放试管的同时指导填写数据，运用体验管理理论：改进医院品牌（加挂厦门医学院附属医院）影响力、社区组织有序、网格员或村医现场讲解、筛查流程改进等措施，推进大肠癌筛查工作的全面实施。在2021年度，在6 000名筛查对象中，初筛阳性者520例，初筛阳性率8.67%；初筛阳性者中有205例接受肠镜检查，肠镜检查率达到39.42%（205/520），2021年初筛阳性率、肠镜检查率均明显高于2020年（均P＜0.01）。

综上所述，大肠癌筛查对于大肠癌早期发现以及早期治疗有积极作用，但是初筛阳性居民肠镜检查顺应性较差，采取恰当的优化措施可显著提升大肠癌社区筛查中初筛阳性者的肠镜检查率，有助于大肠癌及癌前病变的早发现、早治疗。