重视静脉铁剂在血液透析患者肾性贫血中的应用

郑曼韬 包福祥 顾慧芳 周东池 朱栋梁

[摘要] 目的 比较静脉用铁剂(蔗糖铁)与口服琥珀酸亚铁(速力菲)治疗血液透析患者肾性贫血的疗效。方法 64例血透患者随机分为静脉组(32例)和口服组(32例)。静脉组:蔗糖铁100 mg稀释于生理盐水100 ml,每周使用1次,连续10次后,改为两周1次,共3个月。口服组:琥珀酸亚铁200 mg,每日3次,共3个月。两组均使用促红细胞生成素(EPO)120～150 IU/kg·d治疗,剂量为每周1次,皮下或静脉应用。观察并比较两组患者贫血治疗的效果、铁代谢指标的变化及不良反应发生情况。结果 治疗前静脉组与口服组基础情况无显著差异。治疗后两组Hb均较治疗前有明显升高(P <0.01),静脉组上升幅度、速度均高于口服组(P <0.001)。静脉组红细胞压积(HCT)较治疗前明显升高(P <0.01),口服组无明显变化。两组Ret治疗前后无明显差异。两组血清铁蛋白(SF)治疗后明显升高(P <0.01),静脉组上升幅度较口服组明显(P <0.001)。静脉组转铁蛋白饱和度(TSAT)治疗后明显上升,口服组上升不明显。两组治疗前后BUN、Scr、ALT、AST、ALP、TBIL、ALB等均无显著差异。C反应蛋白(CRP)静脉组治疗后明显上升(P <0.01)高于口服组,但其值在正常范围。静脉组无不良反应,口服组4例(12,7%)不良反应。结论 静脉用蔗糖铁治疗肾性贫血安全有效,且不良反应低。

[关键词] 血液透析;肾性贫血;蔗糖铁;促红细胞生成素

[中图分类号] R692.5[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-086-03

由于重组人红细胞生成素(rHuEPO)的广泛应用使肾性贫血的治疗取得了根本性改观,但许多因素影响其疗效,其中铁缺乏是常见的原因。与rHuEPO一样,铁也是血红蛋白生成所必需的,补充铁剂对rHuEPO疗效至关重要。K-DOQI指南指出,对于血液透析患者,常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好地预防铁缺乏和促进红细胞生长[1-3],为迅速纠正贫血,改善症状,探讨静脉补充铁剂的优势,我院自2008年1月开始应用静脉蔗糖铁纠正肾性贫血,并与口服补铁(琥珀酸亚铁)进行随机对照,对此我们进行了临床观察。

1资料与方法

1.1研究对象

选择上海市南汇中心医院复旦大学附属华山医院南汇分院肾内科2008年1月-2009年9月维持性血液透析患者64例,随机静脉组32例,口服组32例。入选标准:(1).年龄18～70岁维持性血透患者;(2).病情稳定至少3个月,每周透析2～3次;(3).患者血红蛋白(Hb)范围:60～100 g/L;(4).血清铁蛋白(SF)≤500μg/L或/和转铁蛋白饱和度(TSAT)≤30 %;(5).C反应蛋白(CRP)<20 mg/L。

排除标准:(1).有铁剂过敏史;(2).1个月内有输血史或2个月内有肠道外铁剂应用史;(3).有严重的继发性甲状旁腺功能亢进,严重肝病,活动性溃疡病,哮喘,多关节炎,血液系统疾病,急、慢性感染;(4).恶性肿瘤患者;(5).急慢性失血,严重营养不良,血浆白蛋白(Alb)<2.5 g/L。

1.2研究方法

1.2.1 用药方法:(1).静脉组:蔗糖铁采用静脉注射,总补铁量按以下公式计算:总补铁量=体重(kg)×(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)×0.24+贮存铁量。Hb目标值=1 509/L,贮铁量500 mg,体重≤35 kg者,贮存铁量按15 mg/kg体重计算。0.24=0.0034×0.07×1 000(Hb中铁含量大约为0.34%,血容量约占体重的7%)。将100 mg蔗糖铁(沈阳三生制药股份有限公司,国药准字H20055756)稀释于100 ml生理盐水中,每次透析开始后2 h通过透析的静脉端点滴至少30 min以上。首次使用时,先用实验剂量,即上述剂量的25%(相当于25 mg铁)在15 min之内输完,观察如果没有过敏反应发生,在30 min之内输完剩余的剂量。直至完成总预计补铁量,观察时间3个月。治疗期间监测SF、TSAT,如果SF>500 U/L和(或)TSAT>50%。停药观察,待恢复到上述数值以下再考虑继续使用,但剂量应减少1/3～1/2或延长用药间隔。(2).口服组:口服琥珀酸亚铁200 mg,每天3次,共3个月,餐前1 h或餐后2 h服用,忌茶。两组均联合EPO治疗,EPO使用沈阳三生药业公司生产的益比奥,使用方法:120～150 U/(kg·周),皮下注射,如果患者的血红蛋白值达到目标值110 g/L,则EPO用量减少25%。

1.2.2 观察指标:(1).记录统计治疗过程中的不良反应;(2).实验指标Hb、红细胞压积(HCT)、网织红细胞(Ret)等血常规项目及血清铁(SI)、SF、转铁蛋白(TRF)、TSAT等,分别于治疗前、治疗后4周、8周、12周取血。每月监测肝、肾功能包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBIL)、Alb及CRP等。

1.3 统计学方法

计量资料用()表示,组内治疗前后改变比较用配对t 检验,组间比较采用非配对t检验,计数资料用χ2检验。

2结果

2.164例均完成全部实验过程。治疗前两组患者的性别组成、年龄、身高、体重、透析时间、rHUEPO使用剂量均无统计学差异,治疗前两组Hb、HCT、Ret 、SF、TSAT也无统计学差异,见表1。

2.2血液学、铁代谢指标的变化

治疗后两组Hb均较治疗前有明显升高(P <0.01),静脉组Hb上升幅度、速度均高于口服组(P <0.001)。静脉组HCT较治疗前升高(P <0.01),口服组无明显变化。两组Ret治疗前后无统计学差异。两组SF治疗后明显升高(P <0.01),静脉组上升幅度较口服组明显(P <0.001)。静脉组TSAT治疗后明显上升(P <0.01),口服组上升不明显,见表2、表3。

2.3生化指标的变化

两组治疗前后BUN、Scr、Alt、AST、ALP、TBIL、Alb等均无统计学差异。CRP静脉组治疗后高于口服组,但其值在正常范围。

2.4不良反应

静脉组无不良反应,口服组共4例(12.7%)出现不良反应,主要表现为消化道反应,包括烧心、便秘、腹泻。两组之间有统计学差异(P <0.05) 。

3讨论

几乎所有慢性肾衰竭患者都有贫血, 其主要原因是肾脏产生促红细胞生成素的能力下降[4]。同时可能伴有铁缺乏,而铁是血红蛋白生成所必需的。慢性肾脏病患者应用EPO之前应评估铁状态,并保证有充足的铁储备。慢性肾脏病患者铁的补充对于保证EPO治疗的充分反应是非常重要的。这是因为红系骨髓生成红细胞所需的铁,总是超过机体能够立刻提供的铁量以及储存铁量。K-DOQI指出, 很多研究表明, 使用EPO治疗的血液透析患者不能通过口服铁剂来保持充分的铁储备,而需要静脉补充铁剂。输注的静脉铁可被迅速动员和释放入网状内皮系统, 并立即为红细胞的生成所用[5],而口服铁剂的生物利用度有限, 且在肠道吸收受多种因素的干扰,而影响其效果。国内有多个研究证实静脉用蔗糖铁在改善使用EPO 治疗透析肾性贫血中的疗效优于口服琥珀酸亚铁[6,7]。K-DOQI指南推荐维持静脉铁剂治疗的频度可以为每周3次(在每次透析时)[8]、每周2次[3,9]、每周1次[10-13]或每几周1次[14],作者根据患者的实际情况给予静脉用蔗糖铁每周1次, 连续10次后, 改为2周1次。在本组观察中, 静脉组Hb上升幅度和速度均高于口服组, 而两组EPO用量相似。静脉组治疗后铁蛋白和转铁蛋白饱和度均高于口服组。说明静脉用铁剂效果优于口服铁剂,而且静脉用蔗糖铁的不良反应明显少于口服琥珀酸亚铁。静脉用蔗糖铁是安全、有效、经济的, 而且便于患者接受, 依从性好,值得重视及临床有条件要提倡应用。

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(收稿日期2009-11-04)