三级甲等医院ICU护士职业死亡回避现状及影响因素

Status quo and influencing factors of professional death avoidance of ICU nurses in tertiary grade A hospitals

XU Ying， YANG Changmei， GUO Shengmin， LIU Mengjie， ZENG Liangnan， LI Qianqian， YI Zihan， MING Xia， LIANG Ruichen

School of Nursing， Southwest Medical University， Sichuan 646000 China

Corresponding Author" LIANG Ruichen， E⁃mail： liangruichen1992@126.com

Abstract" Objective：To investigate the status quo and influencing factors of professional death avoidance in ICU nurses in tertiary grade A hospitals，and to provide reference for the formulation of intervention programs.Methods：A total of 464 ICU nurses from 12 tertiary grade A hospitals were investigated by general data questionnaire，Professional Death Avoidance Scale for ICU Nurses，Death Coping Scale and Death Anxiety Scale.Results：The total score of professional death avoidance of ICU nurses was （37.39±8.61）.Age，religious belief，receiving death education in school，attending death education training in the past 1 year，attitude towards ICU nursing work，number of cadaver nursing，coping with death and death anxiety were the main influencing factors of professional death avoidance for ICU nurses（Plt;0.05）.Conclusions：The professional death avoidance of ICU nurses is at a medium level.There are many influencing factors of professional death avoidance for ICU nurses in tertiary grade A hospitals.Nursing managers can intervene according to the influencing factors to reduce the level of professional death avoidance among ICU nurses and improve the quality of nursing in ICU.

Keywords" ICU nurses； professional death avoidance； coping with death； death anxiety； death education； influencing factors

摘要" 目的：调查三级甲等医院ICU护士职业死亡回避现状及其影响因素，为干预方案的制定提供参考。方法：采用一般资料调查表、ICU护士职业死亡回避量表、死亡应对量表、死亡焦虑量表对12所三级甲等医院的464名ICU护士进行调查。结果：ICU护士职业死亡回避总分为（37.39±8.61）分；年龄、宗教信仰、在校期间接受过死亡教育、近1年内参加过死亡教育培训、对ICU护理工作的态度、尸体护理次数、死亡应对、死亡焦虑是ICU护士职业死亡回避的主要影响因素（Plt;0.05）。结论：ICU护士职业死亡回避处于中等水平，影响因素较多。护理管理者可针对影响因素进行干预，降低ICU护士职业死亡回避水平，提升ICU护理质量。

关键词" ICU护士；职业死亡回避；死亡应对；死亡焦虑；死亡教育；影响因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.019

职业死亡回避（professional death avoidance）是指医护人员在临床工作中回避病人死亡，以及与死亡病人相关的事物、话题和想法[1]。重症监护室（intensive care unit，ICU）作为危重症病人救治的核心科室，其护士面对病人死亡的频率较高。文献报道，全世界ICU住院病人的平均死亡率为10%～29%[2]，ICU护士持续应对病人死亡会产生较多的负面影响，其焦虑发生率为7.2%，创伤应激发生率为36.4%[3]，悲伤、恐惧、无助等负性情绪不仅会影响ICU护士的生活质量，甚至还会影响ICU护理质量的持续提升[4]。死亡回避作为一种心理防御机制，在一定程度上能帮助ICU护士缓解或减少应对病人死亡带来的压力及消极情绪负担，但死亡回避行为与护理质量水平呈负相关[5⁃7]。降低ICU护士职业死亡回避水平，引导其以积极、正向的态度和应对方式去面对病人死亡，对于提升ICU护理人文关怀、临终护理服务质量，提升ICU护士工作幸福感和生活质量有着重要的意义。目前，国内外学者对护士职业死亡回避的关注度较少，较少有针对ICU护士职业死亡回避影响因素的探讨研究。因此，本研究旨在调查ICU护士职业死亡回避的现状，分析其影响因素，为构建ICU护士职业死亡回避干预方案提供参考依据。

1" 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，于2023年2月—4月选取四川省12所三级甲等医院（泸州市、成都市各4所，自贡市、德阳市各2所）的ICU护士作为研究对象。纳入标准：在职注册的ICU护士；ICU工作时间≥1年；阅读理解能力较好，问卷可独立填写；知情同意，自愿参与研究。排除标准：调查期间因生病、读书等不在岗；精神异常或患有精神、心理疾病者；实习、规培、进修护士；参与其他类似研究项目者。根据多元线性回归分析的样本量估算方法，样本量至少应为自变量数量的10倍[8]。本研究共26个自变量，考虑20%的无效应答率，估算至少需要样本312人。本研究已通过西南医科大学附属医院伦理委员会审批（审批号：KY2023155）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

课题组查阅文献、咨询ICU护理专家后，自行设计编制，内容包括性别、年龄、学历、职称、婚姻状况、子女数量、ICU工作年限、宗教信仰、聘用方式、是否ICU专科护士、是否轮值夜班、是否近3年有直系亲属/挚爱过世、是否在校期间接受过死亡教育、是否近1年内参加过死亡教育培训、对ICU护理工作的态度、尸体护理次数。

1.2.2 ICU护士职业死亡回避量表

该量表由张正敏等[1]编制，包括1个维度，共15个条目，采用Likert 5级评分法，从“非常不符合”到“非常符合”分别计1～5分，得分越高，表明ICU护士职业死亡回避水平越高。量表的Cronbach's α系数为0.953。

1.2.3 死亡应对量表

该量表由Bugen[9]编制，经郑瑞双等[10]汉化，包括与他人沟通临终或死亡的能力（8个条目）、自我死亡接受能力（5个条目）、死亡后事宜处理能力（4个条目）、死亡应对能力（4个条目）、自我死亡感知和表达能力（5个条目）、生命审察能力（2个条目）6个维度，共28个条目，采用Likert 7级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～7分，得分越高，表明死亡应对能力越强。量表的Cronbach's α系数为0.905。

1.2.4 死亡焦虑量表

该量表由Templer[11]编制，经杨红[12]汉化，包括情感（6个条目）、压力与痛苦（4个条目）、时间意识（2个条目）、认知（3个条目）4个维度，共15个条目，条目以“是”“否”作答，“是”为1分，“否”为0分，得分越高，表明死亡焦虑越严重。量表的Cronbach's α系数为0.713。

1.3 调查方法

采用问卷星制作电子问卷。研究小组成员与12所三级甲等医院ICU护士建立联系后，采用统一指导语并告知本研究的调查目的、意义、填写方式，经调查对象知情同意后独立匿名填写。为避免重复填写以及保证问卷填写的完整性，每个IP地址限填1次，所有题目设置为必选项，有漏项者无法提交。经筛查剔除填写时间lt;3 min的问卷及明显呈规律性答案、前后回答矛盾等无效问卷。本次调查共回收492份问卷，其中有效问卷464份，有效率为94.3%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0进行统计分析。定性资料用例数、百分比（%）表示，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。职业死亡回避与死亡应对、死亡焦虑的相关性采用Pearson相关性分析检验；职业死亡回避影响因素采用多元线性回归分析。检验水准α=0.05。

2" 结果

2.1 研究对象一般资料

464名ICU护士中，男32人，女432人；年龄22～52（27.96±6.24）岁；ICU工作年限1～30（6.38±5.77）年；聘用方式：正式在编51人，合同或其他413人；ICU专科护士：是136人，否328人；轮值夜班：是412人，否52人；学历：专科及以下144人，本科308人，硕士及以上12人；婚姻状况：未婚63人，已婚387人，离异或其他14人；子女数量：无77人，1个366人，≥2个21人。

2.2 ICU护士职业死亡回避、死亡应对、死亡焦虑得分情况

本组ICU护士职业死亡回避总分为（37.39±8.61）分，死亡应对总分为（135.45±22.78）分，死亡焦虑总分为（7.12±2.16）分，见表1。

2.3 不同特征的ICU护士职业死亡回避得分比较" " " " " "（见表2）

2.4 ICU护士职业死亡回避与死亡应对、死亡焦虑的相关性

Pearson相关分析结果显示，本组ICU护士职业死亡回避总分与死亡应对总分呈负相关（r=-0.446，Plt;0.001），ICU护士职业死亡回避总分与死亡焦虑总分呈正相关（r=0.379，Plt;0.001）。

2.5 ICU护士职业死亡回避影响因素的多元线性回归分析

以ICU护士职业死亡回避总分为因变量，将单因素分析及Pearson相关分析中有统计学意义的12个变量作为自变量进行多元线性回归分析。结果显示：宗教信仰（有=1，无=2）、在校期间接受过死亡教育（是=1，否=2）、近1年内参加过死亡教育培训（是=1，否=2）、年龄（原值输入）、对ICU护理工作的态度（不喜欢=1，一般=2，喜欢=3）、尸体护理次数（无=1，1～5次=2，6～10次=3，≥11次=4）、死亡应对（原值输入）、死亡焦虑（原值输入）是ICU护士职业死亡回避的主要影响因素（Plt;0.05），共解释变异量的41.4%，见表3。

3" 讨论

3.1 ICU护士职业死亡回避处于中等水平

本研究结果显示，ICU护士职业死亡回避总分为（37.39±8.61）分，与量表总分中间值37.5分比较，处于中等水平。究其原因，一方面，ICU病人病情往往较为危重，其死亡率较高，ICU护士经常面对病人死亡，容易产生悲伤、恐惧、焦虑、无助感等消极情绪，如自身不能及时调节心理状态，疏导负性情绪，自我为了避免反复遭受死亡相关事件带来的负面影响，则容易产生死亡回避行为[13]；我国传统文化有“重生忌死”的现象，部分人把死亡或接触死亡相关事物视为不祥事件，而这种禁忌死亡的文化背景一定程度上可能会影响ICU护士对待死亡的态度[14]，从而引发职业死亡回避行为的出现，导致职业死亡回避水平上升。另一方面，本次调查对象中，ICU工作年限≥6年的护士261人（占56.3%），尸体护理次数≥11次的护士278人（占59.9%），ICU死亡护理工作经验的累积利于护士加深对死亡的认知，促进其学习应对职业死亡的方式与技巧，从而利于职业死亡回避水平的下降，因此，ICU护士职业死亡回避处于中等水平。建议管理者动态关注ICU护士面对病人死亡的情绪状态，必要时可提供针对性的心理咨询，动态调整工作内容，加强死亡教育培训，帮助其树立科学的生死观念，从而进一步降低ICU护士的职业死亡回避水平，提升ICU护理质量。

3.2 ICU护士职业死亡回避的影响因素

3.2.1 宗教信仰

本研究结果表明，宗教信仰是ICU护士职业死亡回避的影响因素。有宗教信仰的ICU护士，其职业死亡回避水平较低，此与Chang等[15⁃16]研究结果一致。宗教信仰可能会影响ICU护士的死亡观念和对待死亡的态度，更能积极地看待和应对病人死亡；有宗教信仰的ICU护士更能理解死亡是生命的必然结果，能够坦然接受死亡；宗教信仰在一定程度上能缓解ICU护士由于长期面对病人死亡所带来的负性情绪，并使其从宗教信仰中找到心理慰藉[15]；部分宗教观念中认为死亡只是躯体的死亡，死亡从一定程度上能帮助病人从疾病中得到解脱，并使其灵魂获得重生的机会[17]，因此，不会刻意回避病人死亡，其职业死亡回避水平较低。

3.2.2 在校期间接受过死亡教育

本研究结果显示，在校期间接受过死亡教育是ICU护士职业死亡回避的影响因素，即在校期间接受过死亡教育的ICU护士职业死亡回避水平较低。在校期间接受过死亡教育，可帮助ICU护士建立早期正确的死亡观念，提高其应对病人死亡的自我效能感，在一定程度上可帮助ICU护士调节自我焦虑、恐惧等情绪，维持心理健康，缓解应对病人死亡的工作压力[18]，从而利于降低其职业死亡回避水平。研究发现，生死教育课程能帮助医学生树立正向的死亡态度，减轻其对面对死亡的恐惧与逃避情绪，能有效促进其正确地认识死亡[19]。因此，建议护理教育者可采取混合式教学模式、模拟工作坊等多元化的教学模式，积极推进在校期间护生的死亡教育；同时，完善高校死亡教育培养方案，进而提升在校护生应对死亡的态度和能力，为将来从事临床护理工作、降低护士职业死亡回避水平奠定基础。

3.2.3 近1年内参加过死亡教育培训

本研究结果显示，近1年内参加过死亡教育培训是ICU护士职业死亡回避的影响因素，即近1年内参加过死亡教育培训的ICU护士职业死亡回避水平较低。近1年内参加过死亡教育培训的ICU护士，其死亡相关的知识水平与死亡应对处置能力相对较高，拥有较为正确的生死价值观念，其死亡应对态度更为积极[20]，其职业死亡回避水平较低。建议管理者将死亡教育培训纳入ICU护士岗前培训中，进行早期教育；根据 ICU临床护理工作的特点，采用多层次的线上线下结合培训方式，进行阶段式的死亡教育培训；开展自我死亡看法主题分享会、死亡应对工作室等多样化活动，帮助其树立正确的生死价值观念和死亡应对态度，从而利于降低职业死亡回避水平。

3.2.4 年龄

本研究结果显示，年龄是ICU护士职业死亡回避的影响因素，即年龄越大的ICU护士职业死亡回避水平较低，此与Chang等[15]研究结果一致。年龄越大的ICU护士，其ICU护理工作年限越长，接触死亡事件和临终病人的机会较多，在工作和生活中应对死亡事件的经验越丰富，接受死亡教育培训频率相对较多，懂得调节焦虑、恐惧、无力等负面情绪的技巧与方法[20]，从而利于降低职业死亡回避的水平。因此，建议护理管理者可充分挖掘ICU高中年资护士死亡应对的经验优势，召开死亡回避与应对分享会，采取以老带新临床实践死亡培训方式，帮助年轻ICU护士逐渐学会工作中死亡处置的方法与技巧，从而降低其职业死亡回避水平。

3.2.5 对ICU护理工作的态度

本研究结果显示，对ICU护理工作的态度是ICU护士职业死亡回避的影响因素，喜欢ICU护理工作的护士，其职业死亡回避水平较低。喜欢ICU护理工作的护士，其对待护理工作的态度越积极，发自内心愿意把ICU护理工作做好，其知晓工作中会长期面临病人死亡，会发挥自我主观能动性，主动通过阅读书籍文献、咨询高年资护士等学习死亡相关知识，积极参与死亡教育培训，克服死亡回避的弱点，提升死亡处理能力，进而降低其职业死亡回避水平。建议管理者可邀请国内ICU护理专家进行教育讲座，帮助ICU护士建立正确的职业价值观，树立正向的工作态度，从而降低职业死亡回避水平。

3.2.6 尸体护理次数

本研究结果显示，尸体护理次数是ICU护士职业死亡回避的影响因素，尸体护理次数越多的ICU护士，其职业死亡回避水平越低。长期工作在死亡情境中的护士，其对死亡看法与认知也会受到影响[21]。尸体护理次数越多的ICU护士，其死亡相关知识与技能储备越充分，死亡处置经验越丰富，死亡应对能力越强；多次的尸体护理实践会加深ICU护士对于死亡的认知和思考，促进ICU护士主动学习死亡应对知识，调整面对病人尸体的应对心态，从而利于缓解焦虑、恐惧的情绪，进而利于降低职业死亡回避水平。建议管理者应关注ICU护士尸体护理面临的心理困境，必要时进行个体化的心理疏导，邀请死亡处置经验丰富的护士进行一对一实践帮扶指导，帮助经验欠缺的ICU护士摆脱对尸体护理的恐惧与焦虑，克服心理障碍，从而降低职业死亡回避水平。

3.2.7 死亡应对能力

本研究结果显示，死亡应对能力是ICU护士职业死亡回避的影响因素，ICU护士的死亡应对能力越强，其职业死亡回避水平越低。死亡应对能力是指个体应对和处理（自我和他人）死亡的一系列技巧和能力，以及相应的信念和态度[10，22]。死亡应对能力越强的ICU护士，其懂得与病人或家属沟通死亡的方式、技巧，熟知病人死亡处置的流程；其死亡态度相对正向稳定，对死亡过程抱有积极的看法，同时自我护理能力相对较强，在面对工作中死亡情境时能较好地管控自我情绪，实现正向的死亡应对处置[23]；并且知晓自我死亡恐惧的所在之处，能够准确表达面对死亡的恐惧，利于护理管理者采取对症的心理干预，从而减少由病人死亡带来的心理负担和不良情绪，利于降低职业死亡回避水平。既往研究也表明，护士的死亡应对能力越强，其对死亡感知能力越强，死亡应对态度越积极[24]。建议管理者可客观全面评估ICU护士死亡应对能力后，采用以死亡应对能力为导向的交叉学科协作教育模式干预，以提升其死亡应对能力，降低职业死亡回避水平。

3.2.8 死亡焦虑

本研究结果显示，死亡焦虑是ICU护士职业死亡回避的影响因素，ICU护士死亡焦虑水平越低，其职业死亡回避水平越低。死亡焦虑是指个体面对死亡威胁时，启动自身防御机制所引发的一种消极心理状态[25]。ICU护士经常处于死亡情景中易产生负性心理负荷，从而引发职业倦怠和焦虑情绪，影响护理质量[26]。死亡焦虑水平越低的ICU护士，其心理素质较好，在面对工作中的死亡事件时具有较好的适应能力和情绪调节能力；同时，较为积极的死亡应对方式和较高的心理复原力，可帮助ICU护士改善处置死亡病人时的不良情绪，减少死亡处理回避行为的出现，因此其职业死亡回避水平较低。建议管理者应纵向关注ICU护士死亡焦虑现状，可定期组织团体心理辅导，开展心灵工作坊，对其进行情绪疏导；同时营造积极互助的工作氛围，加强护士群体间的同伴支持；邀请心理专家进行死亡心理教育，帮助ICU护士培养建设积极稳定心理状态的方法与技巧；丰富死亡教育的形式和途径，从而降低死亡焦虑和职业死亡回避水平。

4" 小结

本研究结果显示，三级甲等医院ICU护士职业死亡回避处于中等水平，年龄、宗教信仰、在校期间接受过死亡教育、近1年内参加过死亡教育培训、对ICU护理工作的态度、尸体护理次数、死亡应对、死亡焦虑对其职业死亡回避产生影响。建议管理者重视年轻、没有宗教信仰、在校期间没有接受过死亡教育的ICU护士，采用阶段式、针对化的死亡教育培训；完善死亡教育培养方案；发挥中高年资护士死亡应对的经验优势，以老带新，帮助建立正确的职业价值观；给予交叉学科协作的死亡教育模式干预；定期组织多元化的心理辅导；加强护士群体间的同伴支持；进一步提升死亡应对能力，降低死亡焦虑和职业死亡回避水平。本研究仅对四川省部分三级甲等医院ICU护士职业死亡回避水平进行了调查，代表性有限，今后可进行多中心、质性、纵向研究方式进一步探索ICU护士职业死亡回避的影响因素。

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（收稿日期：2023-08-21；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）