护理风险管理策略在鼻胃管并发症管理中应用的研究进展

Research progress on the application of nursing risk management strategy in the management of nasogastric tube complications

LIAO Xi， YANG Jie， JIANG Lili， LIU Yuwei， LI Ka

Colorectal Cancer Center， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author" LI Ka， E⁃mail： Likalika127127@163.com

Keywords" nasogastric tube； nursing risk management strategy； complications； adverse events； influencing factors； review

摘要" 总结鼻胃管并发症现状，提出护理风险管理策略应用于鼻胃管技术的管理建议，进行风险识别、风险衡量、风险处理及实施效果评价，不仅可以发现可能出现的护理问题及潜在的风险隐患，还能促使护理工作者主动预防鼻胃管相关风险，维护鼻胃管病人住院安全，保障临床鼻胃管技术的安全性、科学性和舒适性。

关键词" 鼻胃管；护理风险管理策略；并发症；不良事件；影响因素；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.009

鼻胃管（nasogastric tube，NGT）技术是解决消化道问题的常规护理措施，用于向所有年龄段的病人提供胃肠减压、肠内营养和药物胃内灌注等治疗[1]。全世界每年大约会消耗4 000万根鼻胃管[2]，美国医院每年放置鼻胃管高达120万根[3]。其临床应用范围包括胃扩张、胰腺炎、神经性厌食症、吞咽困难、肠道功能障碍和围术期营养管理等方面。其中鼻饲最常适用于吞咽困难（43.0%），例如脑卒中病人的吞咽障碍，其次是痴呆症引起的厌食（33.0%）[4]。在病人受益的同时，鼻胃管技术也容易出现诸多并发症，间接影响了护理质量、病人预后和住院时间，甚至导致病人死亡。在放置鼻胃管的病人中，有10.0%～25.9%的病人发生过置管相关的不良反应[5]。护理风险管理策略（nursing risk management strategy， NRMS）指系统实施风险的识别、衡量、处理及实施效果评价，尽可能地减少甚至避免护理风险发生的科学管理方法[6]。国内医院已经将护理风险管理策略应用到临床科室管理，取得了不错的效果，但将其应用于鼻胃管相关并发症与不良事件的研究仍处于起步阶段。

1" 鼻胃管并发症及不良事件现状

1.1 放置阶段并发症现状

1.1.1 应激不适反应

在置管过程中，鼻胃管对鼻咽部黏膜的摩擦和机械刺激较大，造成病人出现鼻咽部疼痛、恶心、呕吐、呛咳、流泪和生命体征强烈波动等应激不适反应。已有研究表明，放置鼻胃管在病人最难以忍受的医疗体验中排第2位[7]。在一项针对急诊救治的研究中，病人和医护人员均认为鼻胃管置入是诸多操作中最痛苦的一项，其疼痛感比脓肿引流和放置导尿管更明显[8]。鼻胃管的放置会阻碍所有年龄段病人的呼吸功能，导致鼻通气阻塞、气道阻力增大和呼吸频率增加，尤其对有脑损伤的急性脑卒中病人和依赖鼻呼吸的新生儿而言更为危险[9]。更严重的是病人由于出现应激反应甚至可能加重心脑血管原发疾病的症状，突发意外事件。

1.1.2 黏膜损伤及炎症反应

置入或留置鼻胃管的机械摩擦也可能导致鼻出血、鼻窦炎、鼻中隔创伤、咽部黏膜溃疡、喉损伤和食管黏膜下血肿等置管路径的黏膜损伤和炎症反应。一项关于急性脑卒中病人留置鼻胃管的研究发现，高达15.0%的病人发生了鼻外伤，5.6%的病人出现鼻出血[10]。鼻出血与胃管直径及留置时间密切相关，虽然鼻出血通常是一种轻微的不良反应，但对出血性疾病的病人而言会变得难以处理。严重病例甚至会形成黏膜下窦道并继发急性上消化道出血[11]。研究发现，鼻胃管病人早期胃肠道出血的发生率为3.0%[12]，但不能排除管饲阿司匹林等药物对胃黏膜的刺激。此外，鼻炎和鼻窦炎是鼻胃管所致黏膜损伤后常见的炎症反应，但由于临床症状并不特异和明显，以至于该不良反应常被忽视。

1.1.3 错误置入气道

放置鼻胃管时，将鼻胃管错误置入气道存在极大的安全隐患，可能引起病人剧烈呛咳、窒息、气胸、肺不张、肺脓肿和肺损伤，导致预后不良，增加住院时间和死亡率。美国一项研究表明，气胸是最常见的呼吸道不良事件，高达3.2%的鼻胃管误入气道，病人甚至出现胸腔积液、心搏骤停和死亡[13]。而另一项美国食品和药物管理局的数据指出，2012—2017年共有51例与鼻胃管相关的气胸报告，大多数置管所致的气胸需要紧急救治[14]。

1.2 留置阶段并发症

1.2.1 消化道并发症

鼻胃管常见的消化道不良反应包括胃潴留、恶心与呕吐（13.0%～20.0%）[15]、便秘（30.0%）[16]、腹泻（33.0%）[16]和代谢异常[16]（高血糖34.5%、高血压及水电解质改变）等，其中胃潴留在重症病人中的发生率可高达50.0%～59.4%[17]。低纤维膳食摄入和活动量减少是便秘的主要原因，腹泻则可能受多种因素影响，包括营养液的配方组成、喂养方式、病人自身因素以及药物治疗等。有文献报道，置管后的腹泻与纤维饮食、细菌污染食物、输液器更换频率没有直接相关性，但可能与接受肠内营养治疗时间有关，肠内营养超过13 d的病人腹泻频率会比短时间肠内营养的病人高出1倍[18]。高血糖是管饲常见的不良反应，是否开展血糖管理应作为鼻胃管肠内营养支持重要的护理质量考察指标。胃潴留易导致胃食管反流从而造成误吸，胃潴留与病人格拉斯哥评分较低、高龄、机械通气、上消化道损害、血糖升高及术后腹部并发症等因素密切相关[17]。另外，陈敏等[19]借助风险预警模型发现，采用鼻胃管的脑卒中病人更易并发胃肠功能紊乱，这与相关研究结果[20]类似。

1.2.2 误吸与吸入性肺炎

放置鼻胃管时误入气道或者留置期间胃管尖端移位均可能导致支气管误吸和吸入性肺炎。由误吸造成的吸入性肺炎是鼻饲严重的并发症之一[21]。研究发现，鼻胃管的肺部吸入率为3.1%、4.4%[16，18]。Sorokin等[22]报道了鼻胃管误入左支气管与右支气管比例为8∶17，其中高达52.0%的病人处于机械通气状态。误吸常见原因是管饲前未能确认胃管放置位置，并且误吸在意识水平降低、俯卧位、床头高度低于30°、使用间歇性推注肠内营养、咽部感觉迟钝、胃食管反流和呕吐病人中更容易出现[23]。尤其注意的是，高龄、ICU和手术是鼻胃管吸入性肺炎的高危因素，可能是病人吞咽机制减弱、贲门上括约肌肌力较弱、咳嗽有效性降低和口腔清洁不佳[24]等诸多原因破坏了呼吸道自然防御机制，易导致口咽部分泌物及消化道反流物的误吸。另外，有学者认为留置鼻胃管提供给病原微生物一条入侵肺部的捷径[25]。

1.2.3 消化道穿孔

消化道穿孔是一种罕见但危及生命的置管不良反应，尤其容易发生在早产儿、低出生体重儿和高龄老年人中。置管不当可能出现下咽穿孔、食管穿孔和胃穿孔，以及穿孔后继发的血胸、气胸和脓胸等机械损伤相关不良事件。穿孔的风险因素包括置管手法、技术熟练度、无可视化仪器辅助下的床旁徒手置管、胃管尺寸、硬度和材质以及消化液腐蚀导致的胃管降解变形等。有文献指出，消化道穿孔的主要原因是医护人员在无仪器辅助下的床旁徒手置管，使得无法将置管路径可视化[26]。另外，使用相对柔软的硅胶和聚氨酯材质的鼻胃管可能有助于避免消化道穿孔。

1.3 鼻胃管相关不良事件

鼻胃管相关不良事件中选取胃管堵塞、非计划拔管和鼻压损伤进行重点介绍。管饲相关胃管堵塞较常见，往往是拔管的重要原因，其发生率为11.0%～21.0%[27]。胃管堵塞可能由于药物未研磨成细粉末、将不同的药物混合管饲、给药期间未能暂停肠内营养，或者管饲前后未及时用水冲洗鼻胃管等，指南指出冲洗鼻胃管是预防导管堵塞的有效方法[28]。非计划拔管是护理不良事件重要的考察指标。有文献报道，每1 000 d有74根鼻胃管被意外拔除[29]，最常见的原因是鼻胃管固定不当和病人自行拔管。研究表明，鼻胃管的非计划性拔除居ICU病人非计划性拔管的首位[30]。如果有效避免非计划拔管，可降低再次置管的耗材浪费，提高卫生资源利用效率[31]。鼻胃管相关压力性损伤也是一种医院不良事件，鼻部压力性损伤的发生率为25.2%，主要与导管固定相关[32]。当留置期间胃管长期压迫和摩擦鼻黏膜，以及胶布长期固定，都可能导致鼻黏膜或鼻周皮肤出现压力性损伤。鼻部压力性损伤通过良好的护理措施是可以避免的，如24 h移动1次鼻胃管，用生理盐水湿润棉签清理鼻腔，温毛巾擦净鼻翼后更换胶带。

2" 鼻胃管护理问题的风险管理策略

2.1 风险识别

2.1.1 识别风险人群

临床上缺乏对放置鼻胃管病人危险因素的系统评估，尤其忽视对高危人群的识别，容易导致鼻胃管置管失败，甚至对病人造成严重的损伤。王颖等[33]提出建立鼻胃管置管风险评估单，评估内容包括病人的病史、生命体征、口鼻通畅性、吞咽功能及凝血功能5个项目。此外，置管前需要评估病人年龄、疾病复杂程度、合并症数量、护理级别、意识水平和是否处于重症监护等信息，这些指标是鼻胃管相关并发症和住院死亡率不可忽视的影响因素。尤其需要重点关注留置鼻胃管的重症病人，长期留置鼻胃管与危重病人的早期死亡率之间存在关联[34]，并且35.3%鼻胃管置管病人处于重度依赖阶段，这类病人死亡风险高达43.3%[35]。有研究指出，留置鼻胃管的重症监护病人死亡率可能性是三级护理病人的6.2倍[35]。有研究通过鼻胃管并发症预测模型发现，重症监护是发生鼻胃管不良反应的最强预测因子[5]。临床工作需要借助评估量表或预测模型等工具及早识别置管的风险人群，高危置管病人需要特别注意置管后的护理，将风险管理策略贯穿于鼻胃管技术的全程管理中。

2.1.2 识别误吸风险

在留置鼻胃管过程中对误吸风险和潜在危险因素进行准确评估，早期识别误吸高危病人，能降低置管相关误吸发生率。启动识别的预警指标，例如胃排空延迟、恶心、呕吐、反流、腹胀、肠鸣音消失、腹部疼痛或痉挛等误吸高危因素。有学者总结了常规的误吸风险预测方法包括吞咽评估法、影像学预测法、指标预测法和分泌物预测法[36]。此外，鼻胃管相关误吸风险预测模型的构建与验证也是研究热点。张菊红等[37]基于决策树和列线图构建鼻饲病人误吸风险预测模型，发现鼻饲病人不仅有较高的误吸发生率，而且年龄、共患疾病种类、胃管留置时间、食物来源、意识障碍和并发症是误吸发生的主要危险因素。孙文静等[38]运用多因素分析显示疾病诊断数目、误吸史、镇静催眠药是鼻饲病人并发误吸的危险因素，合理的置管深度是并发误吸的保护性因素。由此可见，误吸的危险因素诸多，构建鼻胃管病人护理问题的预测模型对评估误吸风险具有较好的指导价值。

2.1.3 识别鼻胃管其他常见并发症风险

国内研究者通过构建ICU病人获得性肺炎风险预测模型以及胃肠术后肺部并发症的危险预测模型发现，留置鼻胃管是其独立的危险因素[39⁃40]。国外学者Ailawadi等[41]通过队列研究发现，鼻胃管是心脏手术术后肺炎的危险因素。另有研究提出，留置鼻胃管是心脏大血管术后发生获得性吞咽障碍的独立危险因素[42]，借助气管导管拔管后吞咽障碍的预测模型发现鼻胃管是其独立的危险因素[43]。可见，在鼻胃管安置与留置阶段都须尽力识别并发症风险，并规范谨慎地进行护理操作。

2.2 风险衡量

风险衡量旨在通过将标准制度和操作流程进行对比，从而暴露高发的风险点。 但全国缺乏统一的鼻胃管技术护理标准和针对鼻胃管的护理临床路径，医院管理者可参考国内外鼻胃管的护理指南，拟定一系列胃管技术标准流程，作为临床护理实践的参照。例如新加坡推出了一份专门针对鼻饲的指南[44]，主要聚焦于鼻饲的实施、监测和并发症的管理等。胡延秋等[45]构建了基于证据的成人经鼻胃管喂养临床实践指南，推荐意见涵盖了鼻饲的适应证和禁忌证、胃管的选择及置管、确定胃管位置的方式、喂养、给药、营养配方、鼻饲相关并发症等内容。统一的鼻胃管技术护理标准可以促进临床护理实践的安全性，减少鼻胃管相关并发症和不良事件的发生。

2.3 风险处理

2.3.1 落实鼻胃管尖端定位

除了放置后确定记录初始置管深度，还需要定时检查胃管尖端所在位置，尤其在病人呕吐、咳嗽和胃管意外牵拉后，这是避免误吸和吸入性肺炎的有效措施。值得注意的是，超过88.0%的护士正在使用非循证方法验证鼻胃管的放置位置[46]。置管位置的验证方式可分为三大类，即传统验证方法（如抽吸胃液、气过水声和观察气泡逸出）、新型的生化测量（如pH值测定和呼气末CO2测定）和专业仪器检测（如X射线、超声检查和磁探测）。传统的验证方法存在受主观判断影响较大、特异度低及诊断一致性低的弊端。X射线仍然是确定胃管位置的黄金标准，但X射线会导致喂食和给药延迟，如果病人检查过程中有咳嗽或呕吐等症状，可能需要重复检查，增加了辐射暴露的机会。目前认为pH试纸法是被广泛接受并且是继Ｘ射线法之后最可靠的检测方法[47]，但pH值测定并不适用于所有病人，如裂孔疝和胃食管反流的病人以及肠内营养和质子泵抑制剂等的使用会影响pH值，并且低pH值读数并不能排除食管放置的可能[48]。因此，临床护理人员需结合病人情况，权衡利弊，选择合适的导管位置验证方式。

2.3.2 规范鼻胃管固定方式

鼻胃管固定是临床导管维护的重点环节，不仅要求管道连接紧密，而且还要求引流畅通，以防止污染、扭曲、受压、打折或脱出等情况的发生，正确固定管道则是防止胃管滑脱的关键措施。除了传统的胶布固定方法外，还出现了使用水胶体透明敷贴、棉布棉线和活动蝶形夹等固定法。近年来，护理工作者不断探索和改进鼻胃管的固定技术，取得了显著的成效，如工字型胶布固定法、Y型宽胶布鼻梁固定法、3M透明敷料贴固定法和防滑脱胃管的使用。孟海静等[49]指出，3M透明敷料贴具有良好的透气性、低刺激性、高黏性以及便于取材等优势，值得在临床实践中推广应用。

2.3.3 主动减轻置管的机械刺激与黏膜损伤

置管时避免操作粗暴，使用材质相对柔软或更小直径的鼻胃管可能有助于减轻机械刺激与黏膜损伤，提高病人带管期间的生活质量。有研究显示，病人使用复尔凯聚氨酯鼻胃管耐受性良好，不适感降低，相比其他材质鼻胃管的留置时间更长，由此降低了鼻胃管更换频率[50]。另外，放置鼻胃管时涂抹液体石蜡和硅油等外用润滑剂可以提高置管的舒适度。对痛觉敏感的病人，可以选择具有局部麻醉作用的制剂，包括1%盐酸丁卡因、利多卡因乳膏和利多卡因喷雾等。对长期置管病人，可日常在鼻腔滴液体石蜡润滑，或适当使用1%薄荷油和呋麻液交替滴鼻，防止鼻黏膜充血水肿和减轻胃管壁的摩擦；定期评估鼻腔情况，当鼻腔脓性分泌物过多或疼痛较明显时，需更换胃管至对侧。目前，生物材料领域的研究热点是在医用导管表面涂覆亲水润滑涂层，以改善鼻胃管等高疏水材料表面的润滑性，并减轻放置与留置期间的摩擦损伤和不适反应。

2.4 风险评价

风险管理措施实施后的效果评价指的是从管理、护士和病人的层面对鼻胃管相关并发症及不良事件进行风险评价和统计。从管理层面，不仅要创建鼻胃管技术质量督查追踪表，随机对留置鼻胃管病人进行质量督查，并抽查护士鼻胃管技术关键指标的落实率与落实质量。同时应世界卫生组织病人安全联盟的号召，建议各医院建立更为全面的鼻胃管不良事件报告制度[51]，涵盖错误置管、堵管、非计划拔管、鼻压力性损伤和胃管移位等不良事件。文献报道，大多数错误置入气道的不良事件是通过搜索放射学检查报告发现的，风险管理数据库中几乎没有任何记录[52]。若未能记录该方面的事件，就会给护理管理者产生错误的安全感，阻碍置管方案的有效实施。从护士层面，依据各医院拟定的鼻胃管护理质量评价标准对护士的操作进行评分，例如置管时抬高床头、解释配合要点、润滑鼻胃管、导管尖端定位判断、固定与标识、温开水冲管、监测胃残留量和健康教育等关键环节的执行情况。从病人层面，统计病人并发症发生情况，包括记录应激不适反应、黏膜损伤、胃潴留、腹泻、误吸、肺炎和消化道穿孔等并发症的发生率。

3" 小结

鼻胃管已广泛应用于临床实践中，尽管鼻胃管相关并发症较为常见，但对并发症现状、影响因素及风险管理策略的报道呈现碎片化。将风险管理策略应用于鼻胃管技术相关并发症的预防中，是改善病人置管安全与肠内营养安全的第一步，护理人员需要预见性地发现潜在风险隐患，科学规避和处理风险，及时衡量和评估管理进展。从置管操作到留置鼻胃管的全程把控关键风险点，可能有效减少病人置管相关并发症和不良事件的发生，能更直接有效地保障病人安全，进一步深化优质护理服务内涵，提高病人生活质量与住院满意度。

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（收稿日期：2023-09-27；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）