血液透析专科护理门诊设立需求现状

Status quo of establishment demand for hemodialysis specialist nursing outpatient

CHEN Hui， CHEN Lin， ZHANG Yingjun， LEI Jing， SHI Mei， LIU Li， HE Li

West China Hospital， Sichuan University/West China School of Nursing， Sichuan University， Sichuan 610041 China

Corresponding Author "CHEN Lin， E⁃mail： hxxuetou@163.com

Keywords """hemodialysis；"nursing outpatient；"demand；"nursing

摘要""目的：了解血液透析专科护理门诊设立需求现状。方法：采用便利抽样法于2021年12月—2022年2月抽取我国11个省市26所医院的273例维持性血液透析（MHD）病人作为研究对象，采用自行编制的调查问卷进行调查；于2022年4月—5月选取四川大学华西医院的12例MHD病人作为研究对象进行半结构式访谈。结果：问卷调查结果显示，229例（83.88%）病人表示愿意在血液透析专科护理门诊就诊；MHD病人对血液透析专科护理门诊的服务项目需求主要为透析相关并发症知识及护理［（4.24±0.94）分］、血管通路护理指导［（4.22±0.95）分］、日常生活及社会回归指导［（4.11±0.99）分］。访谈共提炼出2个主题，即不同阶段的血液透析病人需求不同、血液透析专科护理门诊呈现“高意愿，低利用”现状。结论：MHD病人对设立血液透析专科护理门诊的需求较高，应结合病人的不同需求特点给予相应支持。

关键词""血液透析；护理门诊；需求；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.18.021

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是肾脏替代治疗最主要的方式。已有研究显示，MHD病人自我管理能力较低^[1]。且随着病情发展，病人的药物依从性逐渐降低^[2]，突发情况和相关并发症（如高钾血症^[3]、内瘘失功^[4]、跌倒^[5]、心脑血管意外等^[6]）逐渐增多，可能导致病人生活质量受到严重影响，甚至危及病人生命。血液透析护理知识专业性较强，需血液透析专业护理人员的指导与帮助，简单的健康宣教对MHD病人自我管理水平和生活质量的提高效果有限，病人及家属无法较好地理解宣教内容，可能导致延续护理效果不佳^[7]。专科护理门诊是以专科护士为主导的一种高级护理实践模式，是专科护士进行临床实践的场所，有利于为病人提供延续的卫生保健服务，指导病人掌握专科疾病知识及居家自我护理技能，以满足病人及其家庭的健康服务需求，在慢性病管理、健康促进、改善病人结局等方面发挥着重要作用^[8⁃11]。本研究基于混合研究视角，探讨MHD病人对开设血液透析专科护理门诊的需求，以期为血液透析专科护理门诊的开设及发展提供参考。

1 "对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 量性研究

采用便利抽样法于2021年12月—2022年2月抽取我国11个省市26所医院的273例MHD病人作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）接受3个月以上的透析治疗，治疗频率为每周2次或3次；3）具有阅读和书写能力，能独立完成问卷；4）自愿配合调查并签署知情同意书。排除标准：1）处于疾病急性期；2）存在沟通障碍，不能对问卷进行正确理解或回答；3）拒绝合作或中途退出。

1.1.2 质性研究

于2022年4月—5月选取四川大学华西医院的MHD病人作为研究对象，样本收集以资料饱和、不出现新主题后停止，最终纳入12例病人。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究

1.2.1.1 调查工具

研究者通过查阅相关文献^[12⁃15]并进行专家咨询形成调查问卷，主要包含3个方面的内容。1）一般资料：如年龄、性别、文化程度、婚姻状况、血管通路类型、医疗费用支付方式、收入情况等；2）血液透析专科护理门诊就诊态度：如就诊血液透析专科护理门诊意愿、设立血液透析专科护理门诊的必要性、是否希望就诊位置在血液透析室、愿意就诊的主要原因、希望血液透析专科护理门诊开展方式、希望血液透析专科护理门诊提供的服务时长；3）对血液透析专科护理门诊的具体服务需求：如透析相关并发症知识及护理、血管通路护理指导、日常生活及社会回归指导、健康状况评估、心理咨询及护理5个项目，采用Likert 5级评分法评分，“非常需要”“需要”“无所谓”“不需要”“非常不需要”依次计5、4、3、2、1分，得分越高表示对血液透析专科护理服务的需求越高。将“非常需要”“需要”均视为需要。抽取符合纳入及排除标准的10例MHD病人进行预调查，以评估问卷的可行性和病人对问卷的理解情况，计算得问卷总体的Cronbach's α系数为0.897，问卷内部一致性较好。

1.2.1.2 调查方法

通过“问卷星”平台形成电子问卷，病人通过微信扫描二维码以匿名方式填写问卷，问卷首页设置知情同意选项，病人选择同意后方可填写问卷，将所有条目均设为必答题，限制1个微信用户只能填写1次，避免重复作答。共回收调查问卷279份，剔除无效问卷6份，最终有效问卷为273份，问卷有效率为97.85%。

1.2.2 质性研究

1.2.2.1 资料收集

以字母对12例MHD病人进行编号，由课题组中接受过统一培训且熟悉本研究目的、内容、流程的2名研究者采用半结构式访谈法在血液透析室独立对病人进行面对面访谈，了解其对血液透析专科护理门诊的就诊态度和需求。访谈前列出访谈提纲并拟定访谈计划。访谈提纲：1）您认为有必要开设血液透析专科护理门诊吗？2）当您病情变化或者遇到疾病相关疑问时，您愿意就诊血液透析专科护理门诊吗？ 为什么？3）请结合您自身情况谈谈您希望血液透析专科护理门诊为您带来哪些方面的帮助呢？访谈前向病人说明本研究的目的及意义，征得病人同意并签署知情同意书后进行访谈并用录音笔进行录音，每次访谈30～60 min，访谈过程中研究者认真倾听并仔细观察病人非语言表达，鼓励病人表达其内心真实想法，运用反问、追问、重复、总结和回应等技巧对病人的观点进行及时澄清、确认，直至无新内容出现。

1.2.2.2 资料分析

访谈结束24 h内由1名研究者将录音资料整理成Word文档，另1名研究者核对语音与转录资料，并将文字资料返回病人处核实。运用Colaizzi现象学分析法分析，提取访谈中的有效信息，通过对相关内容进行编码、归类、精简，提炼出主题并向病人求证。

1.2.3 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，定量资料服从正态分布采用均数±标准差（x±s）进行描述，定性资料采用频数及百分比（%）进行描述。

2 "结果

2.1 量性研究结果

2.1.1 MHD病人一般资料

273例病人中，男149例，女124例；年龄lt;30岁48例，30～lt;40岁71例，40～lt;50岁69例，50～lt;60岁77例，≥60岁8例；小学及以下21例，初中59例，高中53例，专科及以上140例；在婚217例，未婚29例，离异或丧偶27例；家庭人均月收入lt;3 000元120例，3 000～lt;5 000元54例，5 000～lt;8 000元51例，8 000～lt;10 000元20例，≥10 000元28例；目前使用的血管通路类型为自体动静脉内瘘214例，人工血管动静脉内瘘5例，带隧道和涤纶套的透析导管46例，无隧道和涤纶套的透析导管8例；城镇医保201例，新型农村合作医疗26例，城镇医保+商业保险42例，自费4例；公立医院就诊269例，私立医院就诊4例。

2.1.2 MHD病人对血液透析专科护理门诊就诊的态度（见表1）

2.1.3 MHD病人对血液透析专科护理门诊的具体服务""""""""需求（见表2、表3）

2.2 质性研究结果

2.2.1 MHD病人一般资料

12例病人中，男8例，女4例；年龄30～72（51.9±12.5）岁；初中1例，高中6例，专科及以上5例；8例病人访谈前知晓血液透析专科护理门诊，4例病人访谈前不知晓血液透析专科护理门诊；10例病人对就诊血液透析专科护理门诊持积极态度。

2.2.2 访谈结果

2.2.2.1 主题1：不同阶段的血液透析病人需求不同

血液透析专科护理门诊满足了部分医疗和护理需求，病人表示血液透析护理门诊能为其提供饮食、营养、运动以及并发症等方面的知识及合理化建议，让其感觉科学、可靠，但不同透析阶段的病人护理内容不同，如围透析期病人主要存在健康信息获取和心理支持方面的需求，病人对于症状管理、重返家庭等方面的需求较大。病人A：“对于我来讲，觉得这个护理门诊挺好的，随着时间延长，我在透析中可能会不断出现新问题，我可以随时找门诊沟通，觉得心里有底、不慌，会给我提供一些合理化建议，把很多东西、知识说得很明白（饮食、检验指标），心里特别踏实”。病人C：“主要想解决营养、运动以及长期护理注意事项等问题”。病人D：“我觉得护理门诊对每个病人的情况可全面了解和掌握，可以未病先治，把一些小问题消灭在萌芽状态，不仅解决了问题，还减少了向医生咨询的情况”。病人E：“像我们透析六七年的病人大多都有一些并发症，这种情况下我们该如何回到没有生病前的生活中去呢，我们也很想不透析时像以前那样正常的生活以及与朋友、家人一起出去玩，我们需要更专业、经验更丰富的老师来指导”。病人F：“对于我们新病人来说，即使我也学医，但哪些事可以做、哪些事不可以做还是不太清楚，这个护理门诊可以在我不明白的时候指导我、帮助我，及时对我不同透析阶段的状态提供指导和建议，让我不再那么担心、恐惧和忧虑”。

2.2.2.2 主题2：血液透析专科护理门诊呈现“高意愿，低利用”现状

血液透析专科护士开设专科护理门诊可促进血液透析专科护理的发展，但呈现“高意愿，低利用”现状，在开设过程中仍面临许多挑战。病人A：“我看好，我觉得真的很好，特别贴心，会一直坚持去看护理门诊”。病人F：“可以通过这个及时发现一些问题。很多病人包括我自己最开始透析的时候什么都不了解，就是要定期做随访。因为随着开始透析，我们会不断出现很多新问题，病人其实很关心这些问题，我们需要一个途径去解决，虽然平时透析也可以问老师，但是比较系统全面的还是要通过随访才能讲清楚”。病人B：“可提高护理门诊在病人中的知晓度，要加大宣传。多在病人这里做调研，了解实际需求，从实际需求出发，做出针对性指导”。病人C：“像这种线下和线上咨询都搞”。病人F：“我觉得是不是现在对这个门诊宣传不太够。护士老师可以做一个针对院内透析病人的义诊专场，针对护理、生活方面，让病人感受到这方面的好处，今后推广、发展和接受度都会更好”。病人D：“院外病人可能更需要，很多地方没有护理门诊，很多基本知识根本就不晓得，有的连干体重都不晓得。区县的病人其实很迫切需要指导，但有时候受交通、经济的影响得不到指导”。病人H：“建议让大家先了解这个东西的存在和作用”。

3 "讨论

3.1 MHD病人对开设血液透析专科护理门诊意愿较高

本研究量性调查结果显示，有83.88%的病人表示意愿在血液透析专科护理门诊就诊；质性研究结果显示，12例病人中有10例病人对就诊血液透析专科护理门诊持积极态度。提示病人对设立血液透析护理门诊需求迫切，与卜文夺等^[13]研究结果一致。随着血液透析技术的发展，MHD病人透析质量越来越好，除常规的治疗需求外，对降低并发症、延长存活期限、提高生活质量以及进行康复指导方面的需求不断增加。已有研究结果显示，97.78%的MHD病人希望医生及时将疾病相关情况告知自己^[14]。医生门诊面对的就诊病人数量较大，不能详细地向病人传授防治血液透析并发症的相关知识，导致病人健康咨询需求无法满足。而专科护理门诊作为医疗服务的重要补充，能有效弥补医疗门诊就诊时间短、健康教育不足的情况，在慢性病管理、健康促进、改善病人结局等^[16⁃18]方面发挥着重要作用。建立血液透析专科护理门诊是未来的发展趋势。

3.2 MHD病人对血液透析专科护理门诊服务项目的需求

本研究量性调查结果显示，MHD病人对血液透析专科护理门诊的各服务项目需求相对较高，其中，透析相关并发症知识及护理、血管通路护理指导、日常生活及社会回归指导的需求得分居前3位，分别为（4.24±0.94）分、（4.22±0.95）分、（4.11±0.99）分；质性研究结果显示，多数病人表示需要在饮食、营养、运动以及并发症方面接受指导，与岳维毅等^[14⁃15]研究结果相似。本研究对血液透析专科护理门诊的具体服务内容调查显示：1）透析相关并发症知识及护理项目的透析相关急性并发症知识及护理子项目中，透析中发生低血压的症状及护理、透析中发生高钾血症的症状及护理、透析中发生低血糖的症状及护理需求人数较多；透析相关远期并发症知识及护理子项目中，引起慢性肾脏疾病矿物质和骨异常的原因及预防、发生贫血的原因及预防、发生不宁腿综合征的知识及预防需求人数较多。原因可能与低血压^[19]、低血糖^[20]、高钾血症^[21]、慢性肾脏疾病矿物质和骨异常、不宁腿综合征^[22]及贫血^[23]均是透析病人最常见的并发症，其临床症状较重，且可能多个症状同时出现，不仅影响病人透析治疗效果，而且对其生活质量造成严重影响，甚至增加病人死亡风险^[24⁃25]。2）血管通路护理指导项目的内瘘护理指导子项目中，内瘘功能障碍的评估及护理、制定内瘘穿刺计划、评估内瘘成熟度需求人数较多；导管护理指导子项目中，病人导管自我换药操作指导、导管功能评估及护理、导管急性并发症自我应急处理指导需求人数较多。血管通路是MHD病人的“生命线”，病人希望接受系统的指导，明确评估和维护血管通路的方法，从而保障透析治疗的规律进行^[14，26]。3）日常生活及社会回归指导项目中，运动功能的评估、日常饮食注意事项、用药知识的指导及注意事项需求人数较多。肾脏疾病使病人日常生活方式发生改变，病人对如何正确、合理地用药以及科学饮食和运动均存在疑惑^[27]，提示对MHD病人进行健康教育时应个体化评估病人需求，制定合理的日常康复内容，指导其完成临床治疗的同时积极促进回归家庭和社会。

3.3 开设血液透析专科护理门诊的前景及挑战

本研究量性调查结果显示，愿意就诊血液透析专科护理门诊的较常见原因为可以用比较多的时间详细解答病人疑问和健康指导、血液透析护士更了解病人的病情、在挂号费用方面护理门诊更具有优势；质性研究结果显示，病人支持血液透析专科护理门诊的发展，但认为需加强其宣传力度。《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》^[28]指出：要推动护理高质量发展，结合群众实际需求，鼓励医疗机构创新护理服务模式，发展“互联网+护理服务”、延续护理等多元化的护理服务。血液透析专科护理事业具有更广阔的发展空间和良好的发展前景，为推动血液透析护理事业的发展，培养血液透析领域高级护理人才，应探索血液透析高级实践护士培养模式，门诊是其开展相关工作的重要场所^[29]。可见，血液透析护理专科门诊的设立符合广大血液透析病人的健康需求，有利于缓解医患供需矛盾，促进血液透析专科护理质量的提高，推动了血液透析护理服务模式的创新。

但开设血液透析专科护理门诊也面临一定的挑战，血液透析专科护理门诊提供哪些服务、如何提高病人对其的认知度、改善病人就诊意识值得思考。今后需要进一步提高血液透析护理门诊专科护士自身素养；可通过全面宣教让病人知晓血液透析专科护理门诊的执业范畴；医院也需提供支持，加强宣传工作，完善血液透析护理门诊执业规范和工作内容，使血液透析专科护士有明确的角色定位；应促进血液透析专科护士工作地点的扩大，促进血液透析专科护士服务对象和服务内容的延伸，进一步推动血液透析专科护理的发展。

4 "小结

MHD病人对开设血液透析专科护理门诊需求较高，设立血液透析专科护理门诊不仅能作为肾脏科医疗服务的重要补充，有效弥补门诊医疗资源紧缺，还可丰富和扩大血液透析专科护理服务内涵，满足MHD病人的多元化就诊需求。但血液透析专科护理门诊运行过程中仍面临阻碍，需要创新和支持保障，应明确其服务项目内容，加强宣传力度，建立科学的血液透析专科护理门诊服务体系。

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（收稿日期：2023-09-05；修回日期：2024-06-27）

（本文编辑"陈琼）